學會會訊
之前有關這個主題的二篇短文，似乎讓不少人產生錯覺，以為我熱衷此道。事實剛好相反，不知何故我並不喜歡這類型的研究，也質疑其臨床實用價值。不過，我樂意開心（敞開心靈）瞭解究竟並增廣見聞，哪天需要表達「異見」時，才不至於啞口無言。這次，我想討論心房纖維顫動 (atrial fibrillation，簡稱AF)病人的腦中風風險評估。
正在準備執筆時，恰好在學會網站上看到最近更新的台灣腦中風學會《腦中風危險因子防治指引：心房纖維顫動》。在第4頁有關AF患者腦中風風險層級評估中提到：「目前最常用的中風風險層級表是CHADS2score(17)」，以及「CHADS2 score 乃由AFI (hypertension, diabetes mellitus, stroke or TIA) 與SPAF (blood pressure > 160 mmHg, recent heart failure, 75 years or older and being female, TIA or stroke) 兩大臨床試驗，針對住院中AF 患者設計發展組合而來。由於使用上簡單方便，所以被廣泛運用於歐美各個臨床指引中，如NICE(35)、ACCP (36)、ACC/AHA 及ESC(37)等。」這些陳述與我的觀察稍有出入，茲提出個人看法，請大家指正。
CHADS2的緣起可追溯至2001年發表在JAMA的研究(1)，作者指出，當時的看法是AF患者如為中風高風險群，應給予warfarin治療，如果是低風險群，則以aspirin治療為宜。然而，對於如何分辨出低風險的族群，莫衷一是。因此，Dr Gage領銜的研究團隊，參酌當時文獻上的二"組"風險評估模式，發展出CHADS2。他們將參考的評估模式通稱為AFI與SPAF研究。這二"組"研究旨在發展風險評估模式，本身不是臨床試驗。其中，AFI (Atrial Fibrillation Investigators)是指AF臨床試驗的研究人員，他們先後推出了三代評估模式。SPAF研究則是指基於Stroke Prevention in Atrial Fibrillation臨床試驗的研究發現而提出的風險評估準則。1992至2000年間，至少有五代SPAF風險評估模式問世。
根據2001 JAMA的引文，作者參考的風險評估模式主要是1994年的AFI 1以及SPAF 2與更新一代的模式。由於發展原始模式的資料與驗證模型的資料不同，相關文獻「族繁不及備載」，建議有興趣的讀者參考2008年發表的系統性文獻回顧(2)。值得注意的是，雖然這二組風險評估模式的資料大都來自臨床試驗或統合數個臨床試驗，SPAF 3的研究人員另以前瞻性世代研究（病患每天服用325mg aspirin，追蹤二年）來驗證其風險評估準則(3)。
Dr Gage的團隊開發CHADS2的初衷是希望能針對美國醫療保險Medicare中非風濕性(nonrheumatic) AF病患，找出一套簡單好用的中風風險評估辦法。CHADS2誕生之後，經由綜合7州的Medicare資料進行驗證（65-95歲的非風濕性AF病患，n=1733)。細心的讀者讀到這裡或許會開始感到好奇：英國的NICE機構爲什麽會為（美國研究團隊開發的）CHADS2背書，推薦納入臨床指引呢？
我找出NICE 2006年的臨床指引來看，實際情況是NICE並沒有推薦CHADS2。NICE將CHADS2與其他13個風險評估模式比較，由於這些模式都不是以英國民眾的資料來建構，也沒有經過英國本土資料的驗證，在NICE眼中「通通不及格」。其次，依照CHADS2的評分，之前曾中風/TIA 的病人計分2分，但如果病人沒有其他所列的危險因子，總分2分的病患是會被歸類為中度風險這個族群。然而，NICE的決策小組（含病患家屬與照護者代表在內)認為，只要之前曾中風/TIA 的病人，就應該被歸為高風險族群。因此，CHADS2未獲NICE青睞也就不足為奇了。附帶一提，NICE評估的14個風險評估模式中，只有CHADS2與Framingham研究是採計分的方式分類。
被NICE 2006年臨床指引雀屏中選的是AFI 2風險評估模式(4)，這個研究以AFI 1研究(5)為底，依照英國Birmingham基層照護網情況修訂，並曾被當局的區域稽核(audit)計劃所採用，因此勉強與所謂的英國本土資料沾上邊。有趣的是，AFI 2研究的作者分別是來自Birmingham的Dr Lip 與Glasgow的Dr Lowe，該文則發表在BMJ，NICE之用心似乎不言而喻。這個通稱為Birmingham schema的模式經NICE"加持"後，一般稱之為2006 Birmingham/NICE模式，它並沒有採用計分，而是依照病人的風險因子條件，將腦中風風險區分為低、中、高三級。NICE 2006年臨床指引上有完整的風險分級步驟(stratification algorithm)供參考。
學會指引(第5頁)提到CHADS2 原始版與修改版，這又是怎麼回事呢？Dr Lip的研究團隊在2006年進行Birmingham schema與CHADS2的比較(6)，在2009年進一步修訂與驗證2006 Birmingham/NICE模式(7)，這個修訂的2009 Birmingham schema改採計分的方式呈現，並以首字母縮略詞(acronym) CHA2DS2-VASc亮相。在與其他模式（含CHADS2共7種）比較時，作者將CHADS2用二種方式分析：原始版（0=低風險，1~2=中度風險，>2=高風險）與修訂版（0=低風險，1=中度風險，≥2=高風險）。這種定義並非CHADS2原作者的初衷。事實上，基於研究需要，作者也把CHADS2與Framingham研究當成連續變數進行分析。
結論是，算命好不好玩是一回事，風險評估工程之大不容輕忽。其次，NICE的決策考量充分展現實證醫學的精神。台灣本土資料不足，臨床指引之制定該如何做，值得深思。
參考文獻
