學會會訊
瑞泰兄真是性情中人，對於人文的關懷，不愧是神經學界翹楚！尤其以少年Pi的奇幻漂流，及Les Miserables（悲慘世界）兩部影片來做醫療之比喻，妙語不失風趣，詼諧又帶嚴肅。少年Pi是李安得到2013年奧斯卡最佳導演獎，悲慘世界是根據法國大文學家雨果的作品改編，是“文筆比刀劍更有力”的佐證（A pen is more powerful than a sword)。雖然林醫師謙稱為個人的異想世界、亂發囈語，然而其文采風發，思想細膩，憂國憂民的特質彰顯無疑，名符其實的醫療人文學家。
本人曾於2005年台灣醫界《醫師不能再默默承受》及自由時報《醫德淪喪？醫師難以承受之重》，及2008年《醫療，不願面對的真相》多次為文投稿，奈何人微言輕，狗吠火車，除了抒發個人情緒外，對於許多不合理、不合常規、不合傳承的體制多所批評卻頗感無力。政府總以病患之名行改革之實，卻無全套配合制度，邊做邊修，造成今日「以福利之名行醫療保險之實」。無可諱言，健保改善了就醫的方便，減輕了弱勢的負擔，卻倍數的增加了醫療糾紛，成就了五大皆空的事實，而且只在短短不到15年的時間！政府自我感覺良好，常以各國紛至沓來參訪為傲，卻不告知國人他們無法引以為用。東湊西補的制度如同核四（衛生署），不切實際、柏拉圖似的醫療期盼（民眾），補償制度的尚未完備（衛生署），醫師付出的七折八扣（健保局)，評鑑制度的給付掛鉤（醫策會），緊急能力的強制分級（醫策會），醫院人力的運用不足（醫院），行政業務的多於看診（醫院），病情解釋的多如牛毛（醫師），臨床、學術、研究的工作壓力（醫師）…等等因素，不論近因遠因，逐漸讓醫師不再熱誠、專心、關懷的投入，改採保守治療取而代之，忽略了醫療不確定性的本質、人體本身的變因，以及醫療原本的極限。遇有醫療訴訟、重大事件，不是檢討醫師錯誤，就是認為醫師沒有倫理，醫德不足等，卻從不承認制度瑕疵，不考慮醫療合理！（例如醫師每診看5、60人，病患如告醫師看診時間不足造成診斷不明確或治療無效而求償，醫師可能敗訴）。舉最近一例，一位70多歲女病患因突發性中風緊急送醫，一切近乎完美的符合r-TPA注射條件（NIHSS=12分），告知說明簽名同意且住進ICU開始治療。不可預期及不可逆的ICH發生了，家屬的後悔逐漸轉成否認、自責、憤怒、甚至可能提告。家屬質疑：
醫師依據準則、趨勢照本宣科的說明，不注射不符常規（一但病患未來需要長期照護，可能又是一個不幸或醫糾的開端），如需注射又必須家屬承擔如此高風險的出血（如本個案）。僅僅不到20分鐘必須家屬決定注射與否，瞬間大出血後必須面對天人永隔、失去親人的自責，難怪家屬不捨、懊悔、憤怒、質疑，雖不樂見，卻也不無道理！而對於不眠不休，整晚認真處置的醫師，付出的代價，卻也相當慘痛及無奈。
醫療人球仍會存在，以我們不太注意的方式，例如轉科、轉診、防衛給藥、樣樣簽名、不敢據實以告…等。政府制定政策邊做邊修，錯了修正不需負責；醫師照護病患依據準則，錯了輕者罰扣，重者罰錢挨告；兩相比較，為官自然優於醫師。瑞泰兄所言之醫師過勞、受到壓榨、自我陶醉等，都不是大家所樂見，然而力量分散之諫言有限，對於政策制定者也不會產生太大的影響。除非有人發難，身先士卒，為醫療抱負而犧牲小我，如同多數革命家！瑞泰醫師的登高一呼，或許可以牽動中風學界精英群起聲援，讓政策制定者不可忽視。畢竟台灣目前的醫界官員，多數仍具醫療背景。
要改變現有制度談何容易？部分修正或者是可行之道。緊急醫療能力分級、特殊照護中心認證及腦中風中心評鑑，立意良好卻實行困難，為何？ 醫療評鑑和實支給付脫鉤，可能嗎？ 各國到台取經卻沒一個國家施行，為何？ 政府沾沾自喜健保高滿意度，果真？(全民免稅加油免錢，100%贊同，可行？)。政府掌握評鑑、財務生殺大權，醫界似乎只能逆來順受。除非大家不願忍受，否則現有政策還是會繼續下去，或許以不同形式的3、4代健保，或者引進大陸醫師，或者提高誘因給付…等。然而如果不從根本思考，仍是拼湊修正，錯哪改哪，或許不久，報章雜誌的一則消息: xxx告誡自己頑皮的兒女:「再不乖就送你去當醫師…」，那醫界就真的玩完了！
瑞泰兄論點精闢，觀念卓越，我難忘其項背，也無法評論。只是抒發個人情感，鬆懈緊繃的情緒壓力。畢竟中風學界人才濟濟，只要拋開成見、好好討論，提出對策、取得默契，說服衛生署、健保局、醫策會等單位，或許有逆轉勝的一天。至少大家都是為謀病人福利而努力。而政策制定者，必需謙虛的瞭解執行者的困難，適度修正可行性，而非強加以重症分級、給付誘因、評鑑任務的需求，讓醫療提供者「賠了病人又折兵」，得不償失。對於醫療之完美要求，如同中風病患對r-TPA的過度期待，有時可能無法保障健康，反而更是加速惡化的元兇。政府要有制度及全盤規劃，不可無限制滿足病患的要求，而醫師也不要為了避免糾紛，開了許多無謂的檢查，如此將讓面臨倒閉危機的財務雪上加霜。「他山之石，可以攻錯」，台灣快速的醫療改革成效，會否造成嚴重醫療斷層、財務危機後遺症尙不得而知，然而歐美百年醫療大國之至今仍存，應仍有其可取之處。政府應放下身段，不以高滿意度假象為傲，謙虛面對批評改正，才有可長可久之醫療延續。是以如何在民眾健康、醫療政策、健保財務達到三贏或平衡，考驗著各方專家的智慧。
林瑞泰醫師文章刊登於本會會訊第20卷第一期：http://www.stroke.org.tw/newpaper/2013Mar/paper_2.asp
