學會會訊
四月十三日在台北舉辦的神經醫學聯合國際學術研討會上，筆者聆聽台灣腦中風學會以「tPA施打配套措施及評鑑爭議」為主題的討論後，對與會專家的許多看法感到困惑，對部份可以理解的意見也有不一樣的想法。茲借學會會訊一隅「自問自答」，參與討論。
首先是關於tPA 施打在照護上可能排擠了對非tPA適用病患，以及非中風的神經科病患的照護。許多醫師基於關心病患而提出這項關切的用意是值得肯定的。然而，我們每人每天都只有24小時，處理事情自然要考量輕重緩急。試問當醫師在門診或查房的時候，如果附近剛好有人需要CPR，醫師是否會（或是應該）放下正在照護的病人，先對這位病患進行「既緊急又重要的」急救？如果讀者的答案是肯定的，那麼上述吾人關心的這個排擠現象在tPA施打上的差別在哪？
值得一提的是，國內外若干醫療團隊透過流程改進與相關資源整合，有效地提升執行tPA治療的效率(1,2)。這方面的努力與成效，不僅可作為借鏡，對吾人也很有啓發性。尤其醫療打的是團體戰，需要優秀的醫療團隊相挺。
我贊成tPA施打應該要有相對合理的給付，特別是沒有住院醫師協助的非醫學中心醫院(3)。不過，我的理由與很多人提到的理由（如，其它科醫師的某個處置有健保給付而要求比照）不一樣，我認為“有意義的”的診斷與治療，因為動用了醫療資源（如，醫師的時間），自然應該要有健保給付。然而，光舉雙手雙腳贊成健保給付不太有用，健保的大餅就這麼大，補足8000點的給付對健保的預算衝擊可能是讓主管機關不敢冒然同意的關鍵。也就是說提高tPA施打的相關給付，勢必排擠健保資源的其它用途。
我個人揣測，長期來看施打tPA是可以幫健保省錢（較正式的說法是，tPA施打符合成本效益）。然而，有多少國人願意接受短期的痛來換取長期的好呢？用一個簡單的比喻：家裡都快沒錢吃飯了，你還要求爸媽增加你的零用金，讓你繳費學才藝？！我曾在會訊上簡單提過醫療資源的有效分配問題（第16卷第1期，《今天不談腦中風醫療費用？》），近日重新捧讀，仍然認同昔日的想法。簡單講，如果醫界不能幫忙解決健保財務這個迫切的問題，我們只好繼續爭取給付並認真祈禱心想事成。
附帶一提，有關醫療資源排擠這點感觸讓我想起2010年Stroke期刊上，國外前輩先進的耳提面命(4)，茲直接摘錄如後提供大家參考：“Advances can be made not only by doing, but ceasing to do. Significant savings in time, money, and effort could result from discontinuing practices driven by unsubstantiated opinion, unproven approaches, and financial gain.”也許吾人在思考tPA施打的相關排擠問題時，不妨一併檢討各種醫療資源的使用是否合宜。
至於評鑑爭議，我的困惑是評鑑辦法如果不合理，修改辦法不就可以圓滿解決問題？根據「101年度醫院緊急醫療能力分級評定基準及評分說明」，目前大家關注的問題是其中的若干試評條文。也許是個人想法太天真，我以為既然該辦法明白揭示這些條文為101年度試評條文，主事者不就是想看看試評的情況再議。因此，醫院或醫師就條文相關問題熱情表達意見，絕對是值得肯定的公民參與。然而，如果吾人無法具體提出建設性的參考意見，恐怕無助於解決問題。換個角度思考，未來的不確定性正是轉變的契機，焦慮不一定能成事。
我們都知道，評鑑的目的如果是作為著眼於現況的檢討與改進，立意良好，也是吾人不斷成長的動力之一。但是各種評鑑常被罵得一無是處，有如過街老鼠人人喊打。我覺得部份原因是評鑑委員與受評者的心態問題。醫院評鑑委員通常是醫界大老或意見領袖，對政策走向有重大關鍵影響力。這些醫界資深同儕如能用心聆聽，把握機會承先啟後並協助解決問題（如，瞭解醫院執行這些條文所遭遇的困境），才是不負國人所託。另一方面，受評的醫院與醫師們宜以正面的心來看待評鑑相關問題（把衛生署或醫策會當敵人於事無補），不要只想著評鑑過關，而是經由評鑑返璞歸真，再遇（行醫的）初衷！
其次，我認為腦中風學會責無旁貸需協助落實評鑑制度上的彈性問題。學會的角色可以是整合眾人的意見（宜採淺顯易懂、更細緻完整的意見蒐集方式），正式行文相關單位表達意見，並且向同儕以及評鑑機構說清楚“學會的共識”是如何形成的，講明白修訂條文的內涵與意義。如果學會提供的只是會議平臺讓大家抒發己見交換意見，那麼臉書或網路論壇已經夠用了，毋需大費周章。不久前聽說神經學會與腦中風學會的兩位理事長，帶領任務小組前往衛生署溝通過。我不清楚溝通的細節與結果，但與讀者一樣關心後續發展。
忘了曾在何處看到黃達夫院長慨歎，“在國內環境下成長的人，常常只想到【因應】問題，而不是去想【如何解決】問題。” 與讀者共勉，我們一起努力面對艱巨的挑戰。
參考文獻：
