學會會訊
前言：腦中風課題至少涉及三個重要的醫療評鑑: 醫院緊急醫療能力分級評定，醫院特殊照護中心認證以及腦中風中心評鑑; 評鑑者與被評者的工作與責任順理大都是由神經科專科醫師擔任。“醫院緊急醫療能力分級評定” 對於神經科專科醫師(Neurologist) 的衝擊最大。由於健保給付標準與分級評定之結果密合掛鉤，如果腦中風評鑑這關沒過，醫院緊急醫療能力fail，等同宣告醫院員工需全體減薪，醫方與員工承受壓力之大，不想而知。
台灣醫療體系所提供之medical care service包山包海，早就舉世聞名，全民健保開辦多年確實也贏得許多國際讚羨，美國甚至還特地跑來取經。但，有哪個國家跟進？Why? 這種福利型態的保險體制加上消費傾向的醫療行為，焉能永續？在國內，危害多年的醫療刑事訴訟早已經緊緊依偎著健保給付不公以及基層醫療人員工作負荷過重之體制缺陷，互為連動並趁勢集結坐大，形成銳不可擋的鐵三角，而這個超級的無敵變形金剛在短短幾年內硬是將國內之五大救命科(內、外、婦、兒、急診)完全攻陷。
腦中風這個疾病，原本就是由Neurologist負責診治、照護，rt-PA開始施打後，神經科就此轉向，被列入救命科,也正式開啟了一連串的夢靨。在前述台灣醫療大環境如此惡劣之情況下，當局為凸顯台灣之急重症醫療仍能維持很好的醫療水準，衛生主管單位推動了急重症分級評定，似乎並非沒道理。但，台灣會再度向世人顯示出我們的緊急醫療照護能力仍可達到國際標竿？“全民健保”金字招牌猶能穩坐世界第一？或者，臨床神經醫學將會因為這場 “腦中風之役” 潰不成軍、迅速瓦解，成為淪陷區的第六個救命科？
春節過後不久，我連續觀看了兩部電影，少年Pi 的奇幻漂流 (Life of Pi) 與悲慘世界 (Les Misérables，原意為悲慘的人們)。兩部影片都讓我聯想到幾個月來，學會要我負責腦中風評鑑相關條文的修訂工作，腦中不時浮現出衛生署，健保局，醫策會，醫院以及Neurologists之角色扮演和定位問題。原本處於忿恨和無奈糾結的困頓心情，冷不防被Pi和 Les Misérables 的電影情節所滲透，越數日之輾轉反側，腦海裡不時激盪著、醞釀著許多光怪陸離的想法和意念，突然間一陣陣電光石火轟得我頓時茅塞全開，禁梏多時的情緒隨之解凍、渙散、遍地開花、無拘無束，並幻化成“雲端”裡無窮盡的諧趣和戲謔思維。莞爾之餘，進而突發異想，立即構思此文。或能為我輩的腦中風評鑑困惑尋找出路？或至少能激發出共鳴？
本文：少年Pi 是一部多元隱喻超越影像或視覺特效的奇幻影片，聚焦於船難後漂流在太平洋上的一艘救生船，船上成員有印度少年Pi, 名叫Richard Parker的孟加拉虎和其他動物，Zebra(斑馬)，Hyena(鬣狗)及Orang Utan(婆羅洲紅毛猩猩)。很難拍得好的電影故事題材，李安導演卻能透過簡單的情節進展和景物更迭，激發出觀眾浩瀚的心靈感受和無窮盡的想像，最後竟然還能觸動我,導引到腦中風 rt-PA 施打相關各單位之角色扮演互動，更反過來投射在劇中的Pi和動物。興奮之餘，忍不住說聲 “妙”。
悲慘世界改編自Victor Hugo的經典小說，以歌舞劇電影的方式來呈現卻是首創。我在倫敦Queens Theatre觀賞舞台劇演出時,曾經為之悸動不已; 電影版聚焦式的表演方式以及現代電影科技造就出來的影像和音效，卻比舞台劇表演更能撼動人心。劇中人物角色眾多繁雜，較重要的有Jean Valjean，Javert， Fantine， Cosette， 酒館夫婦Thénardier，革命青年Marius，革命女青年Éponine(酒館老闆的女兒)，革命男孩Gavroche以及les Parisiens(巴黎人)。這些角色在導入前述 rt-PA 施打及相關評鑑之各單位立場時，竟然比起少年Pi有更寬廣的投射空間，甚至連結到急診科，加護室和其他部門...etc. 自我玩味之餘，不禁立即按下 “讚”。
Well，誰是Pi？顯然衛生署、健保局、醫策會都不是。Pi右手雖緊抓著棍棒，左手可沒忘記餵食魚肉給Richard Parker。我們衛生主管單位只有棍棒,可是不給肉的;急性腦中風 rt-PA施打，Zero Payment。他們反倒像極組合體的Richard Parker，衛生署是虎爺本尊，法像莊嚴、不容侵犯；健保局是利爪，經常出爪、出招，透過嚴格審核，違規罰款的計點方式，直接或間接伺機撕裂基層醫療人員的報酬所得和生活品質; 醫策會是老虎的銳牙，張著大口，盯著獵物，一旦過不了醫院醫療能力分級評定這一關，等同一咬斃命。那醫院呢？或可兼演救生船和Hyena這兩個角色，因為醫院提供醫療人員(尤其是Neurologist) 與Richard Parker較勁廝殺的平台(小船－急診室，rt-PA攻防戰); 但也沒能掩飾其殘酷、貪婪的Hyena本性，訂出教學、研究、 服務的嚴苛要求，369不續聘條款，更在健保給付日益不敷支出之惡劣醫療環境下，乘機逆向操作，大力擴張醫院地盤，無形中再加重其勞力壓榨和員工控管。誰會相信醫院的胃口已經飽足？醫院經營者難道不知道，在非洲草原只要三頭以上的Hyena就足以對峙或逼退一頭猛獅？為何不肯也不敢與衛生主管單位抗衡？內、外、婦、小兒科應該就算是Zebra跟Orang Utan吧！開戲沒多久，就掛了！
那麼，Neurologists 將扮演誰？Orang Utan 或是Zebra，跟內、外、婦、小兒、急診科一樣，開戲後很快就淪為Hyena或Tiger的禁臠？或可有轉機來扮演Pi? 但棍棒在哪兒？魚肉又將取自何處？Pi的名字初為老爸所取-Piscine(意為游泳池)，被同學不斷的嘲諷和戲謔，同音渾名的涵義竟是驟然縮水減量，變成只剩一泡尿或尿尿(pissing) 。懊惱多年後，Pi突然開竅轉為聰穎和慧黠，充分嶄露各方面才華，終能逆反勝讓同儕順勢改口叫Pi，兼具理性、精準、哲理和圓融的符號--π。菲律賓海域船難後，救生船上Pi與孟加拉虎對峙、妥協、共存，歷經驚濤駭浪、猛虎攻擊和心智離散的折騰，在浩瀚的太平洋漂流200多天，奄奄一息漂抵南美洲海岸獲救。如果沒有印度教眾神(Brahma,Vishnu,Siva,Krishna and Ganesha)的護持,真主阿拉Allah的力挺和耶穌、瑪麗亞( Jesus and Notre Dame) 的賜福, π安能歷劫獲救? 回歸現實面,台灣的Neurologists處於如此惡劣醫療環境，充其量只能算是一泡尿(pissing)，要匯集成Piscine再進入π的浩翰海世界，主動但理智、圓融地衝出困境，並且存活於未來的醫療海嘯，我們可有勝算？護持的神祇又在何方?
誰是Jean Valjean? Les Misérables原小說中，Javert依法執行警政職權,裁決羈押或釋放，等同醫策會根據評鑑條文來裁定評鑑通過或不通過，戲中角色定位Javert應可同列為悲慘人,是惡政與良知交戰下的受害者。現實裡，台灣醫策會左手依法評鑑，右手則開設“補習班”－Break Through Series，藉提昇醫療品質指標之名，誘使醫院趨之若鶩花錢惡補，他們呢... “惦惦呷三碗公”，絕不Misérable。健保局和衛生署在電影中當隱身為眾多冷漠富豪家族和當政Bourbon王朝所共構的威權體制。健保局是富豪群，本質上是吝於付出(甚至還會倒扣罰款)，Bourbon是衛生署，制定醫院評鑑與考核，以及退場機制。至於醫院呢？我給的比喻倒是很難堪，兼具酒館經營者Thénardier和誘使 Fantine淪落風塵的皮條客兩種角色。Thénardier雖提供酒客溫飽、愉悅，卻也不忘從顧客身上榨取財物，同時也讓 Cosette 超時工作。我輩醫療界同僚不就正在“過勞” 、“壓榨”和“自我陶醉”的工作環境拚命嗎？至於皮條客嘛？美其名醫院建教合作所衍生的佣金不就等同醫院“躺著賺”的額外獲利？擁有多家分院的財團法人醫院，驅使醫療人員四處奔波趕場“應召”，難不成不像極“馬伕”？
Neurologists 又將如何對應？我輩在早些年，應是扮演冷漠的Parisiens，沒能及時聲援革命志士在1830年發起的巴黎街頭革命運動，正如過去幾年我們吝於挺身為政府及媒體刻意渲染的醫德議題炒作發難聲援。久之，醫界的冷漠逐漸侵蝕了自我形象,註定弱化了社會影響力。如今,腦中風評鑑的壓力已正面衝向我輩Neurologists, rt-PA施打品質要求將日趨嚴格，我們當如何自處？
故事中1830年的巴黎街頭革命以潰敗為結局，鏡頭裡年青志士傷亡慘重、血流成河的場景在硝煙、晦雨之畫面營造下，令人感傷，比起倫敦劇院的臨場悸動更增添了 “震懾”。1848年，法國人民的力量終於將Bourbon 王朝趕出Élysées宮，但已肇啟了勞工對資產階級嚴重的仇恨意識，並從法國迅速延燒至歐洲各國，終於震撼了全世界,造成近百年的人類浩劫。
眼前，腦中風評鑑的衝擊正步步進逼,隨時在探測我輩Neurologists的承受底線，這意涵著即將到來的超量工作負荷，無報酬的勞力壓榨和更多的醫鬧、醫糾。面對嚴峻的情勢，我輩Neurologists連閉門繼續當冷漠Parisiens的權利也被剝奪。事實上,幾年來多位“革命志士”不曾間歇的“放砲”，最近Facebook平台上的激烈筆戰，再加上北、中、南三場 rt-PA施打公聽會的開辦，我們基本上已經築起了某種形式的Barricade（街頭堡壘）。不是嗎？
那麼，趁著還沒正式開戰，我輩可仍有反悔餘地？自動繳械，評鑑條文照單全收？響應並落實醫師天職說，倫理學，道德經，奉獻論，那麼在台灣，至少還能求得溫飽，rt-PA施打“有功無賞，弄破要賠” 還是小事，更嚴重時， “錢少、事多、離監近”。 換個角度，如果選擇正面迎戰，那麼，審慎規劃和戰略運用就得更為緻密,合縱和連橫的猛與準更須從長計議。武裝志士不能只靠街頭路障那幾個年青人，我輩須找出更多的革命鬥士，更多的Marius, Éponine, Gavroche, 更須借重Jean Veljean(醫界熱心大老)、Marius富豪家族(社會賢達、權貴)和Les Parisiens(學會、團體)的仗義聲援。否則，我輩哪有勝算？Javert(醫策會)就真的那麼難溝通？果真毫無轉圜的空間？你看呢？To fight or not to fight, that is the question.
後記：本文是上述兩部電影的觀後感，會與 rt-PA, 腦中風評鑑相關單位之互相投射或感應，純屬Tay在個人的異想世界亂發囈語。實際上，我起稿的修正版評鑑條文已經送達腦中風學會祕書處，期許我輩Neurologists在多面相凝聚共識後，能如願去掉某些”威權化”的條文。最後,希望本文能引起共鳴，或至少也聽聽受苦的Neurologists在唱些啥，為何 ”幹譙” !
Do you hear the people sing?
Singing the song of angry menIt is a music of a people
Who will not be slaves again!
When the beating of your heart
Echoes the beating of the drums
There is a life about to start
When tomorrow comes! 完稿於 2013.02.28
