學會會訊
急性缺血性中風之靜脈溶栓治療雖然早已經過臨床試驗及大規模觀察性研究證實是有效的，目前這個治療的使用率或仍有提升的空間。系統性回顧(1)發現取得知情同意書的困難是施予此治療的障礙之一。芬蘭自2003年起認定靜脈溶栓治療是例行治療，不再需要取得同意(2)，算是相當先進的作法。不過，因為潛藏著症狀性腦出血的風險，甚至可能導致早期死亡，溶栓治療仍應被界定為「挽救自主」（autonomy saving）而不是「救命」（life saving）的手段(3)，所以應該盡可能在事前得到病人或代理人的知情同意。然而，如何在很短的時間內進行簡單扼要的說明，讓不同智識程度的病人和家屬理解並及時做出決定，高度依賴解說醫師的溝通表達能力。尤其，這當中牽涉到醫師能否因應病人和家屬的文化背景，與就醫時的情緒狀態，適當地調整說明方式。我相信對很多第一線的醫師來說，要背負這醫學院裡未必有教導怎麼做的任務是太過沈重。
早期奇美醫院的溶栓治療幾乎完全依賴急診室的醫師對病患或家屬進行解釋。有感於同仁的工作負擔所帶來負面的影響，我們以台灣中風指引所載溶栓治療同意書的文字內容為本，盡量採用簡潔的普通語彙說明，輔以數字及圖像影音等工具，製作了一支三分多鐘的短片，在急診室播放給家屬觀看。影片不僅可重複播放，外地的家屬也可以經由上網到醫院網站觀看後，再以電話與醫師溝通。我們由衷希望這些努力能引導病人及家屬做有效率的討論，以免因為考慮過久而延誤治療的時間。
然而，影片是制式的，三不五時我們仍能夠感覺到家屬不同程度的徬徨或猶豫，甚至有病人本身願意、家屬不同意的情境發生。一個病人認知到自己罹患中風很容易，困難的是在情緒波濤洶湧的狀況下，有能力接收所有的訊息而做出治療決定。拒絕溶栓治療，不見得都是知情後的選擇，說不定只是焦慮迷惘心情的反映。
回顧文獻很多以倫理法律觀點的研究和討論中，有關“Advance Directives”(3)（預立指示）的倡議引起我的注意。這個模式類似「預立醫療照顧計劃」（Advance Care Planning，ACP）的概念。ACP通常用在慢性病患者，經過充分的討論和溝通後，病人可以預先表達，萬一到時候無法行使同意時，所希望得到的診斷和治療方式。同樣的精神似乎也可以用在突發性急病，如中風。已得到中風的病人和家屬有了親身體驗，自然比較能夠接受這樣的討論。而對一般民眾，則需要具體的訊息運動（information campaign），宣導急性中風治療的知識，幫助他們預先表達意願，並且鼓勵家人之間的討論。醫療專業人員應該積極與民眾互動，擔任釋疑的角色。
今年奇美醫院中風中心的年度病友會決定改變形式，在醫院以外的場所─永康社教中心─舉辦中風防治活動。我們照例有一場關於tPA的教育演講及Q＆A時段，結束後請參加的民眾填寫問卷，回答「萬一中風，願不願意接受靜脈溶栓治療？」在有效的62份問卷中，82％願意，8％要與家人商量，3％由家人決定，5％無法決定，有1人拒絕。這當然是很粗略的調查，旨在作為將來研究的初探。目前全國藉由衛生署評鑑的力量，急性缺血性中風靜脈溶栓治療在醫院端都已戮力進行且見到成效。如果能撥更多資源在大眾教育、甚至ACP的推動，應該有更多人受惠於這項治療，附帶地也減少醫療人員取得同意書的障礙。
後記：在醫院裡工作的我們，每天為了提高tPA治療比例絞盡心思。不妨問問周遭的同事：「如果是你，要不要打？」結果可能不是那麼想當然爾哦！
參考文獻
