學會會訊
中風病人靜脈溶栓治療後，可能發生有症狀的顱內出血（簡稱SICH），造成令人遺憾的結果。因此，無論是臨床試驗或中風登錄，只要是有關溶栓治療，大家都很關心SICH的情況。如果有人可以準確預測哪些中風病人接受tPA治療較容易出血，絕對是功德無量。
然而，目前文獻上不同研究所採用的SICH定義不盡相同，如果沒有留意，很可能在比較或參照時，產生誤解。話說回來，要搞清楚來也不見得很容易，至少對我個人而言，霧裡看花除了需要好眼力，還得有耐心。
常被提到的SICH定義至少有四種，分別是NINDS、SITS-MOST、ECASS-II，以及ECASS-III。為什麽會搞成這麼複雜？簡單說，這是學習歷程所致。當年NINDS臨床試驗採用的定義很敏感（保守起見），只要懷疑可能是出血或NIHSS分數惡化，通通算成SICH。然而並非所有的出血都有臨床意義，後來的臨床試驗或研究改採比較狹隘的定義，在NIHSS分數增加幅度、腦出血量、或出血與臨床症狀配合等做了修改。值得一提的是，除了症狀和出血指標不同，定義的時間範圍(time frame)也不一致，譬如ECASS-II考量7天內出血情況，SITS-MOST則著重在治療後36小時內。有興趣的讀者，可參考剛出爐不久的系統性文獻回顧(1)。
採用不同SICH定義的研究，自然是各唱各的調。直覺上，SICH的定義若較狹隘，SICH的案例相對較少，這類SICH對預後的影響應該相對較大。早期因為各說各話，資料無法互相比較，我們無法證實這個直觀推理是否正確。前不久，有篇研究討論SICH對預後的影響(2)，正好可以用來檢驗。在SITS-MOST， ECASS-II，NINDS三種不同的SICH定義中，SITS-MOST定義最嚴，ECASS-II其次。研究發現985位接受tPA治療的收案病人中， SICH的人數分別是SITS-MOST 21 (2.1%)，ECASS-II 69 (7.0%)，NINDS 93 (9.4%)，有任何ICH的人數共有195 (19.8%)。其次，ECASS-III採用微調過的ECASS-II之SICH定義，要求SICH必須是造成NIHSS分數惡化的主因才算數。因此，ECASS-III定義之SICH的案例相對ECASS-II應該更少。果然如此，我們的推測在另一個314位病患的研究上得到證實(3)。但是，SITS-MOST與ECASS-III的SICH定義哪一個較嚴，好像不是那麼清楚。前文提到，前者考量36小時內的出血情況，後者沿襲ECASS-II所採用的定義，考量7天內出血情況，但二者的出血指標不一樣喔（我其實蠻好奇各位專家的看法）。
不過，更麻煩的是，不同醫師根據這些“外貌不完全一樣”的SICH定義來判定病患是否有所謂的SICH時，評估者之間的一致性(interrater agreement rate)似乎不太理想。研究顯示(3)，ECASS-II的評估者一致性最高(kappa 0.85），NINDS最低(kappa 0.57），SITS-MOST與 ECASS-III則分別是0.65與0.62。早期學者認為kappa 0.4~0.6算是不錯(moderate)，0.6~0.8很好(substantial)，若>0.8則幾乎是完全一致(almost perfect)。但後來的學者修正這個看法(4)，建議>0.75算很好的一致性(excellent)，0.4~0.75代表普通到不錯這個階段，如果低於0.4則不必談了。根據這個新標準，SICH的評估者一致性差強人意，但這個有趣的現象一度讓我腦筋打結：既然NINDS的定義很廣（四種定義中最寬鬆），爲什麽它的評估者一致性特別低。想通了之後，發現NINDS定義太敏感，不是誰來評估都會八九不離十，反而是有人說九，有人說十一，莫衷一是。
儘管SICH的定義分歧，評估者一致性也不一定滿足臨床研究所需，文獻上各種有關靜脈溶栓治療的風險評估模式風起雲湧(5)，令人目不暇接。或許我們應該返璞歸真，除了在比較本土資料與國外研究時，要留意所採用的定義是否有出入之外，也許應該進一步思考就國人的資料而言，什麽樣的SICH臨床意義較高，亦即，對預後的影響有實質的意義。畢竟，以病人為中心的成效研究(outcomes research)，才是當務之急。
參考文獻：
