學會會訊
| 不同於西方國家，華人地區(包括台灣及中國大陸)的腦血管疾病一直比心血管疾病來的普遍。腦血管疾病蟬聯台灣地區十大死因第二位已經多年。根據世界衛生組織的統計，腦中風也是全球死亡原因的第二名，而且隨著開發中國家的經濟快速成長及人口老化，預期2020年之前，此排名將不會變動。另外據估計每五個腦中風的存活者，有一個在五年內將發生第二次腦中風，如此高的復發率及復發後所造成的失能及失智，將帶給家庭及社會沉重的負擔，這些都再再提醒我們預防腦中風是多麼重要的課題。 不管是梗塞性或出血性腦中風，高血壓都是其中最重要的危險因子。近年來有關於高血壓出現了許多新的議題。首先是高血壓的定義愈趨嚴格，根據流行病學的統計，血壓超過115/75mmHg，其心血管疾病(包括腦中風)的發病率及致死率，即呈線性的增加。因此美國的高血壓治療準則在2003年(JNC7)，已將原先所謂的”正常偏高”(high normal)的血壓值(SBP120-139，DBP 80-89mmHg)改為”高血壓前期”(pre-hypertension)，強調此時即應該開始改變生活型態。歐洲的高血壓治療準則(ESH.ESC2003，2007)，雖然仍保留”正常偏高”組，但強調用來定義”高血壓”的數值是非常彈性的，必須同時評估總體的心血管危險因子才能決定是否需要藥物的治療。例如一個病患即使血壓落在正常範圍內(120/80mmHg)，但若已有數個高危險因子同時存在，此時仍建議啟用降血壓藥物。至於臨床上血壓是否真的降得愈低愈好呢？雖然目前的治療準則建議病人，若已有糖尿病或器官損傷(包括腎病變、冠心症及腦中風)，血壓應至少降低至130/80mmHg以下，但在腦血流自主調節功能已失靈或合併有頸部大血管狹窄的中風病人身上，過分積極的降血壓是否會產生令人憂心的J型曲線，此一議題值得神經科醫師深入探討。 第二個有趣的議題是許多新型的降壓藥物(如CCB、ACEI、ARB)都強調比傳統的降壓藥物(β-blocker及diuretics)有所謂”不只是降血壓”(beyond blood pressure lowering)的優點，例如強調能預防更多的腦中風或心衰竭等等。雖然這些實驗經過統合分析後，發現”降血壓”本身才是獲得利益的最主要原因，並指出血壓即使只有輕微的差異，臨床上卻有明顯的利益不同，但就臨床醫師而言，選擇適當的降壓藥物於適當的病人，應該更為重要。因此各種降壓藥物的附加好處，尤其是對中風的預防效果，將被陸續廣泛討論及研究。 第三個議題是有關β-blocker的地位。英國的高血壓治療準則(NICE)在2006年正式將β-blocker排除為治療高血壓的第一線及第二線用藥，主要原因是發現以β-blocker為主的治療處方(單獨或合併使用利尿劑)和以CCB、ACEI或ARB為主的處方相比，其病患發生新增(new-onset)糖尿病的比例增加。 第四個議題則是年齡及人種對於降血壓藥物是否有不同的反應。目前發現年齡較大者(大於55歲)及黑人對於CCB或利尿劑的反應較好，而年紀較輕者由於體內RAAS系統較活躍，因此可採用ARB 或ACEI為第一線用藥。 此外，腦中風的病人除了高血壓，常常合併其他多重的危險因子，不只是降血壓，同時控制血糖、血脂肪、戒菸、減重等才是預防中風的不二法門。 最後，我們認為截至目前為止，大部分的高血壓實驗皆是以白人為主，而且，所有此類研究均由心臟科醫師主持，腦中風變為其一籠統病名。很高興看到，今年發表以日本人為主體的Jikei Heart Study，告訴我們亞洲人治療高血壓也如同西方人一樣，能降低心血管病的發生率。但相關於華人或以神經科角度著眼的研究卻甚為缺乏。我們希望能有神經科醫師主持或參與相關研究，並看到腦中風專家對預防中風的看法，尤其是高血壓藥物對各型中風之防治效果，如大血管疾病、小血管疾病、心因性疾病及腦出血等各類型，因此特別請以下幾位學有專精之專家，闡述其對中風防治相關議題之見解。 |
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