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可治療之中風危險因子-高血壓之治療原則

作者:盧玉強 (高雄榮總神經內科)

一、高血壓與中風之相關性

高血壓是最常見的疾病,高血壓與中風之相關性極密切,平均血壓每增加10mmHg,中風之危險性即增加30%(1)。在台灣社區調查研究,中風病人中有高血壓者佔60%,為沒有中風者之4倍(2)。依據Framingham資料,追蹤高血壓病患10年,輕度危險性者,在未來10年發生重大心血管意外之危險性小於15%,中度危險性者為15-20%,高度危險性者為20-30%,而超高危險性者則超過30%。因此,中度以上危險性之高血壓患者,必須嚴格控制血壓,避免中風或其他心血管疾病之發生(3)。


二、高血壓之治療原則

治療高血壓病患的目標,為降低中風或其他心血管疾病之發生率及死亡率。治療高血壓時,也應同時治療其他已知之危險因子,如吸菸、肥胖、高血脂、心律不整、或糖尿病等。輕度危險性者,若改變生活方式,如戒菸、減輕體重、限制鹽分攝取、增加有氧運動等,可降低高血壓10mmHg左右;而中度危險性者,除改變生活方式外,必須使用降高血壓藥物。

至於高血壓治療準則,美國全國治療高血壓聯合委員會(JNC7)(4)於2003年5月發表之建議:(1)年齡大於50歲,收縮壓高於140mmHg,是心血管疾病重要的危險因子;(2)年齡大於70歲,若血壓從115/75mmHg起算,每增加20/10mmHg,罹患心血管疾病風險即加倍;(3)當收縮壓120-139mmHg時,就應視為高血壓前兆,需要改變生活習慣,促進健康,預防中風及心血管疾病;(4)大部分單純的高血壓病患,應先使用或併用利尿劑,而某些高危險病患,可從其他類降壓藥物如ACEI、ARB、BB、CCB開始投藥;(5)大部分高血壓病患,多需服用兩種以上降血壓藥物,以達到理想的控制目標,一般病患控制到<140/90mmHg,糖尿病及慢性腎病患之血壓更應嚴格控制到<130/80mmHg。

英國NICE 2006年之高血壓治療臨床指引(5),建議要點:(1)對55歲以下之高血壓病患,以ACEI為優先選擇,若ACEI不能忍受時,則選擇ARB;(2)對55歲以上之高血壓病患,以鈣離子阻斷劑或Thiazide類利尿劑為第一線之起始治療藥物;(3)病患無法承受ACEI和ARB造成之副作用或禁忌時,才考慮使用β-blocker。


三、降血壓藥物之選擇-日本高血壓及其他心血管疾病患者療效研究(Jikei Heart Study)申論

美國JNC-7及英國NICE高血壓治療原則,建議共同點為抑制腎素-血管加壓素-醛酮(Renin-Angiotensin-Aldosterone)系統藥物、ACEI或ARB為優先考慮降血壓藥物,因為ACEI或ARB降血壓藥物具血管擴張、減少鈉與水滯留、抑制交感神經興奮、減緩血管壁增厚、和抗血栓功能等多重作用,符合人體生理的血壓調節機轉,為目前防止高血壓引起中風或其他血管疾病療效最好、副作用最少的藥物。但是,亞洲人群中罕見這類ARB證據報導。Jikei Heart Study為一項多中心、前瞻性、隨機對照試驗,研究對象為3,081正接受常規治療的高血壓、冠心症、心臟衰竭、或合併這些疾病的日本患者,其年齡為20-79歲(平均為65±10歲),常規降血壓藥物包括CCB、ACE、β blocker及利尿劑等(附表1),患者分成兩組:Valsartan組每天服用Valsartan 40-160mg和不使用ARB組。經過追蹤(中位數:3.1年;範圍:1-3.9年),在常規治療基礎上加用Valsartan,比加用輔助常規治療方法,更能預防心血管事件,如中風和短暫性腦缺血、心絞痛及心臟衰竭(附表2)。

Jikei Heart Study證明ARB為對日本心血管疾病患者有益,可與其他降血壓藥物共用,除控制血壓外,可能還具抗血栓之附加價值。


四、 結語

高血壓為常見的疾病,與中風或其他心血管疾病密切相關。治療高血壓,並加上病患的堅持與配合,可預防中風或其他心血管疾病發生。ARB(如Valsartan)除降血壓效果外,還有抗血栓之附加價值,並經Jikei Heart Study證實。我國人與日本人體質更接近,可推論ARB在我國高血壓患者也有同等療效。
 
五、參考文獻
  1. Collins R, MacMahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risks of stroke and of coronary heart disease. Br Med Bull. 1994;50:272-298.

  2. Chien KL, Sung FC, Hsu HC, Su TC, Lin RS, Lee YT. Apolipoprotein A-I and B and stroke events in a community-based cohort in Taiwan: report of the Chin-Shan Community Cardiovascular Study. Stroke. 2002;33:39-44.

  3. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM, Kannel WB. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation. 1991;83:356-362.

  4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560-2572.

  5. Gode GR, Raju AV, Jayalakshmi TS, Kaul HL, Bhide NK. Intensive care in rabies therapy. Clinical observations. Lancet. 1976;2:6-8.

  6. Mochizuki S, Dahlöf B, Shimizu M, et al. Valsartan in a Japanese population with hypertension and other cardiovascular disease (Jikei Heart Study): a randomized, open-label, blinded endpoint morbidity-mortality study. Lancet. 2007;369:1431-1439.

表1  Medication at baseline
  All patients Valsartan group Non-ARB treatment group
Calcium-channel blocker 2052 (67%) 1041 (68%) 1011 (66%)
ACE inhibitor 1073 (35%) 548 (36%) 525 (34%)
β blocker 988 (32%) 486 (32%) 502 (33%)
α blocker 167 ( 5%) 74 ( 5%) 93 ( 6%)
Thiazide 68 (29%) 29 ( 2%) 39 ( 3%)
Antialdosterone agent 116 ( 4%) 52 ( 3%) 64 ( 4%)
Other diuretics 243 ( 8%) 117 ( 8%) 126 ( 8%)
Statin 951 (31%) 461 (30%) 490 (32%)
Fibrate 79 ( 3%) 42 ( 3%) 37 ( 2%)
ARB= Angiotensin receptor blocker. ACE= Angiotensin-converting blocker.
 
 
表2 Effect of treatment on all endpoints
  Valsartan group Non-ARB treatment group Hazard ratio  
  n(%) n(%) (95% CI) p value
Primary endpoint 92 (6.0%) 149 (9.7%) 0.61 (0.47-0.79)  0.0002
Secondary endpoints
Stroke or transient ischemic attack
29 (1.9%) 48 (3.1%) 0.60 (0.38-0.95) 0.0280
New or recurrent acute
myocardial infection
17 (1.1%) 19 (1.2%) 0.90 (0.47-1.74) 0.7545
New Occurrence or exacerbation of
angina pectoris needing hospitalization
19 (1.1%) 53 (3.4%) 0.35 (0.20-0.58) 0.0001
New Occurrence or exacerbation of
of heart failure needing hospitalization
19 (1.2%) 36 (2.3%) 0.53 (0.31-0.94) 0.0293
Dissecting aneurysm of the aorta 2 (0.1%) 10 (0.6%) 0.19 (0.04-0.88) 0.0340
Hazard ratio adjusted for sex, age, hypercholesterolemia, diabetes, smoking, and concomitant antihypertensive treatment. 
 

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