學會會訊
在五都之一的市區工作，有許多占盡地利的優勢，然而也有因為這樣的優勢所帶來的問題。跨出醫學中心來到區域醫院一年多，對於醫院的規模及效率，甚或學術研究與人員訓練，畢竟無法放在同一天平上比較；然而，給病人的治療品質可以降低標準嗎？
在一個天氣驟冷的早上九點，接到本科當天on call醫師的電話，因為當時他在門診走不開，央我代看急診的照會。這是一位七十多歲的爺爺，約八點在家中突然跌倒且無力，八點半到達急診。照會時已經做完電腦斷層，並沒有看到新的問題，但是急診醫師在電話中表示無法直接確認病人是否有急性中風，希望我去看一下。互相cover是區域醫院醫師同時維持醫療品質及醫師生活品質的方法。那一瞬間，我不禁想到兩、三年前在醫學中心擔任住院醫師的時候，收到“急診中風三小時”傳呼對我來說，是值班常常需要處理的狀況。從一開始的緊張與惶恐，小心翼翼地進行每一次評估，到最後熟能生巧地解釋病情、指揮醫護人員、聯絡加護病房，算算也親身經歷了24個接受靜脈注射t-PA的病患照顧過程。但是現在沒有了傳呼，每次被call的心情反而回到過去的緊張與惶恐，深怕未上緊發條的處理流程延遲了神經科照會時間，甚至耽誤病患接受適當治療的時間。
我暫停查房，趕忙走向急診，一看到病人，光是病人的外觀就足以讓神經科醫師嗅出“中風”的味道。接著我一邊簡單扼要地詢問病史，一邊迅速地做完NE、評估NIHSS，診斷是left MCA large infarction。
「沒錯，是急性中風，目前距離發生時間只過了一個半小時而已，還來得及，但是要轉院打t-PA嗎？」我不只一次地問自己。
因為病人就住在附近，而且太太及時打119求助，病人很快被送至急診，雖然並沒有立刻照會神經內科醫師，但時間還很充裕。這時候我陷入了天人交戰，想起過去在醫學中心急診和時間賽跑的回憶，這樣的病人來到急診，當然二話不說拿起電話準備找ICU接病人，自認照顧接受t-PA病人的經驗尚稱足夠。但是現在我們真的準備好了嗎？過去因為和醫學中心的距離僅有五分鐘路程，急重症病人直接被送至醫學中心的機率頗高。如果有本院無法處理的狀況，大多轉送至合作關係良好的醫學中心，讓病人繼續接受進階的治療。但現在這是搶時間的工作啊！這一年內進行過的急性腦中風在職教育，就要在此時驗收成果了嗎？說巧不巧，前陣子的急重症醫院評鑑因院內無缺血性中風接受t-PA的個案，正需要好好檢討一番。
這時我請六神無主的病人太太趕緊聯絡兒女，她卻說必須得回家看電話號碼。就在等待的同時，我連絡了外院。然而凡事都有第一次，在外院告知已無加護病房之後，我們懷著戒慎恐懼的心情，戰戰兢兢地進行後續的解釋與治療。歷經一番折騰，終於找來能夠做決定的病患的兒子，經過解釋，他同意了IV t-PA治療；時間滴答滴答地流逝，此時距離stroke onset已經兩個小時了。
在等待的時間內，已經把本院加護病房及相關醫囑準備好（連infusion pump也是早早借來放好），我帶領著護理人員混合藥物及抽藥，還親自打一開始的10% t-PA，到之後設定infusion pump，讓從未見過完整藥物給予過程的急診護士大開眼界。這時我心裡想的是，感謝前面24位病人以及當時的急診護理人員讓我早早學會這一切。病人馬上順利住院了，但接下來的數個小時，醫護團隊所有成員的壓力都很大。
「是的，我們不應該降低標準，或讓病人無法接受適當的治療。」
「但是，一味要求所有醫院通過評鑑之前必須要有這樣的治療照護經驗合理嗎？」
大家都知道“熟能生巧”的道理，在治療經驗不足的醫院進行血栓溶解治療，除了醫護團隊須承受莫大的壓力之外，是否也讓病人承擔不必要的風險呢？如果病患在到院前，就能從緊急救護系統得知何處是最近且最佳治療場所，是否可以造福更多的病人？如果在同一個區域裡建構一個完善的醫療網，醫院以本身條件為基準，各司其職，需要介入性治療的病人直接送往醫學中心，其他病人則可以分散於其他醫院專屬病房，適時得到專業醫療照護，如此一來，還能創造雙贏的局面，不是嗎？
相較於前24位接受t-PA的病人，我遇到的不外乎是醫療本身，或是和家屬溝通、院方各單位合作上的問題，但是這第25位t-PA患者的故事，卻引發我更多的沉思與反省，試著用更廣的角度來看待急性中風醫療這件事情。
期盼我的經驗分享，能引起同在區域醫院工作者的共鳴，希望先進不吝指教，更期望區域內各醫院間能建立完善的中風緊急醫療網，提供病患最佳照護品質。
所幸這個故事的結局並不差，病患的神經學症狀進步許多，讓我們稍稍卸下心裡的一塊大石頭， 但我不禁想到第26位個案何時會出現?
後記：病患接受IV t-PA前NIHSS= 20分，t-PA施打24小時後NIHSS= 12分，住院十天後出院時NIHSS=5分，mRS=2分
致謝：
