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那些年,我們一起打的tPA

作者:謝鎮陽 (台南新樓醫院神經內科主治醫師)

2006年9月8日,一個星期五的晚上,剛升上R2第二個月的我,是某巨塔醫院的神經科值班醫師,當晚我將負責全院所有急診與病房的神經科緊急照會,還要順便照顧ICU的病人一個晚上,而科內陪我的,就只有一個精神科來訓練的科外醫師,他負責照顧普通病房。晚上十點多,有一個缺血性腦中風的病人,在3小時內到院,而且沒有任何血栓溶解治療的禁忌症。在這天之前,據說這間醫院「曾經」零星用tPA 來治療過1-2個中風病人,後來就很久沒有用了。當時也從來沒有人指導過我打tPA的事情,所以我很自然地就打給當晚on call的主治醫師求救,聽完我的報告之後,只聽到電話那頭傳來冷冷的一句:

「你要不要問一下二線?」

「很抱歉,我就是二線,沒有更senior的了!」

「… …」

XD,看來是找錯人了。這時念頭一轉,「那個陳志弘醫師不是號稱stroke man嗎? 雖然沒on call,問他好了。」果然,打給他後沒過多久,就看到他穿著涼鞋來到急診室,他幫我重新check一下病人的狀態,得到informed consent,我們要給他打tPA了。第一次開這個藥,很緊張,手有點發抖,在電腦系統的開藥畫面,Actilyse®這個藥名,我還一直拼錯字。之後病人就到加護病房,隔天他的NIHSS從12分變成4分,讓我興奮不已(2),當神經科醫師一年多,這是第一次有那種「病人是因為我的治療而病情改善」的感覺。

不知不覺我們開啟了另一個世代─tPA的世代,tPA的個案開始快速累積,為了讓藥物使用起來更便利,我們在急診室準備好相關的表單與同意書,劑量也有快速對照表,不用再花時間計算。到ICU,也建立有標準的醫囑單,讓打完tPA後的照顧能夠標準化。我們建立了自己的stroke code流程,為了讓老是報滿載的巨塔急診室,能夠快速找出3小時中風病患,傳呼通知中風團隊。我們設計了急診檢傷專用的triage scale,使用後,急診檢傷護士判斷急性中風三小時的準確度、敏感度均大幅提升。每個月的中風中心會議,我們檢討上個月中風三小時個案,如何提高tPA施打率,如何減少 door-to-needle time,或討論遇到的tPA相關的疑難雜症;參與的人不只有神內,還有急診,能夠跟一群聰明又有熱忱的人開會,有效率地解決問題,這是我住院醫師時期最快樂美好的回憶。團隊領導人的leadership與personality很重要,能夠讓每一位團隊成員都能夠盡情地發揮所長,科際之間的溝通平和、正向沒有障礙,還有容忍像我這種有時候會「沒大沒小」、「有話直說」的人物。這種看不見的「氣氛」與「文化」,不是把流程、SOP寫得漂漂亮亮就可以建立的。

為了能夠把paper上讀到的evidence、guideline 直接應用在daily practice,自己也養成主動學習的能力,例如:摸索出降血壓藥物nicardipine的用法。後來有其他VS要用這個藥,還跑來問我的使用經驗。經歷腦中風登錄與資料分析統計的啟蒙,也讓自己培養出對研究、寫論文的興趣,在陳志弘醫師的指導下,R2、R3就各有一篇case report登在SCI的雜誌。CR時期,在沒有任何研究經費幫助的情況下,完成一個小型的病例回顧研究,後來以original article的形式,登在impact factor >3分的雜誌。因為對研究有興趣,所以直接攻讀博士班,我現在的研究題目,idea也都是發掘臨床問題後,自己想出來的。為了做更好品質的研究,一點一滴累積自己的功力,像是:藥物流行病學的研究設計、統計方法、寫SAS code、sensitivity analysis、propensity score…,就好像在打電動,一步一步慢慢能力升級、破關。現在回頭看,似乎一切都是開始於那年,生平第一位tPA的個案!

住院醫師陸續訓練完畢(3),雖然現在成員分散各地,但是合作仍然繼續。stroke與tPA,為我們創造了許多abstracts,以及出國開會的機會。publications的部份,從個案報告開始(2篇),第一篇tPA的original article也發表了,是有關80歲以上病人使用tPA的經驗,算是一個起頭,目前還有數篇文章正準備投出去。現在的目標,是透過整合台南市緊急醫療網以及各級醫院,希望能讓更多的台南市缺血性腦中風病人,接受到tPA的治療。如果tPA是iPhone,那我們就是寫APP應用軟體的人,我們要發展台灣本土的triage scale “FASTEST”(4),讓急診檢傷與消防隊員,可以快速triage中風三小時個案。還有研發本土的標準中風教育課程、評估量表,可以訓練所有緊急醫療網內的醫療工作人員,提升腦中風的緊急照護品質。

最後,套一句電影的台詞:

「我想成為一個很厲害的人,因為有了我,讓這個世界,而有一點點的不一樣。」

「而我的世界 不過就是tPA!」

註(1). 我們中風團隊的SAS code。
註(2). 後來病人完全康復,沒有留下任何disability,現仍與兒子一起於陳醫師的門診追蹤高血壓。
註(3). 那些年,我一共打了21例tPA,後來巨塔訓練出來的神經專科醫師,每人平均為19例。
註(4). Fast Acute Stroke Triage of Emergency System in Tainan (這個量表的名字,有包含我最喜歡的Tainan City!)


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