學會會訊
台灣神經學學界熱烈討論tPA 迄今已一年, 在這段時間, 個人有幸與全台各層級之神經科醫師有數十次之討論, 發現tPA 的溶栓效果是許多人所認同, 但不幸的是其效果亦是其問題所在: 溶栓後引起大出血.
之前, 曾有企管專家善意提醒【處理事情自然要輕重緩急。如果有人需要CPR，醫師是否會（或是應該）放下其他病人，先對這位病患進行「既緊急又重要的」急救？】, 因而認為施打tPA造成的人力排擠現象應是一種理所當然, 且不得不接受的狀態. 論者又進一步認為【如果醫界不能幫忙解決健保財務這個迫切的問題，我們只好(永遠)繼續爭取 (增加tPA) 給付, 並認真祈禱心想事成】。
個人願意藉此向有幸而不須在醫療第一線工作之諸位專家說明: 在現有龐大病人量之壓力下, 個別醫師只要精神稍微不濟, 簡單如血糖等藥物開立不當, 一個門診就有可能讓數個病人終生癱瘓, 甚至死亡 ! 因此如果為了一個僅有1/12的機會須施打tPA之中風病人 (詳下文 5), 而犧牲其他所有病人之安危, 再多的SCI 論文, 恐仍難以說服第一線醫療人員, 何況種種宣稱有利於病人之數據已陸續被國內外知名期刊質疑 (詳下文).
尤其, 目前台灣緊急醫療實際上已進入「秋風秋雨愁煞人」, 隨時都可能崩解的境地. 醫療困窘已宛如崇禎皇帝面對流寇近逼, 卻軍民四處潰散, 無人勤王之窘境. 神經緊急醫療也早已過了「為何不多派人值班打 tPA ?」, 這種可簡單解決的階段. 這種事實, 從第一線工作者上至衛福部諸長官都知道, 只有不需實際面對者尚未知悉. 至於希望【醫界幫忙解決健保財務問題】這種大課題, 恐怕也只能等待全國企管學界想出【如何在共產/社會主義下合理分配社會資源, 並提高生產效率】後, 才有解決之道吧 ?!
也因此, 我們神經科醫師雖然對目前困境之因應方式各有看法, 但對台灣神經醫療窘境的認知卻頗為一致. 很慶幸地, 大家在理性討論後仍能攜手向前進, 而未陷入內部分裂與對立的情況. 這必須感謝眾多前輩與好友在這漫漫過程中多方體諒與幫忙. 對個人來說, 也要感謝許多原本不相識, 平常也沒機會接觸之朋友主動協助. 凡此都使弟充分感受到我們神經學學界不僅充滿理性, 更是處處有溫情.
由於諸多實證數據 (如下文) 顯示台灣因施打tPA已產生嚴重不良結果，且國外期刊也陸續質疑全面施打tPA之正當性, 因此, 腦中風評鑑宜儘量回歸由各神經科醫師依醫學倫理與臨床實務，自行判斷施打tPA之必要性與時機，而不需再把各種 tPA施打率列入評鑑指標，以免大家急切想幫助腦中風病人之善意在無心之中被誤用. 況且, 如衛福部能適度修正評鑑條文，並不妨礙積極施打tPA的醫師繼續現有處置方式，卻可讓人力吃緊之台灣神經緊急醫療避免一場大災難之產生 !
因日前衛福部再度來文, 希望學會能進一步提供國內外先進國家資料以佐證我們所建議之事項. 因此, 弟在此把迄今能找到之資料整理如下, 請大家參考 (部份內容較為尖銳, 但均僅為其文中論述. 在此呈現, 並無影射之意):
Editorial. Stroke thrombolysis remains unproven after the third international stroke trial (IST-3). Emergency Medicine Australasia (2012) Volume 24, Issue 5, 477–479.
Functional MRI 研究發現人類 prefrontal cortex 對紅酒之反應與酒品質本身無關, 但與標價(心中期待)有關: 標價愈高, 反應愈高; 低價酒用高價標籤也有同樣反應. 推動tPA者之行為與此頗類似: 由於心中之過度期望, 而把應存疑之數據做有利之判讀.
個人看法: 醫學雜誌社論以如此強烈口氣論述, 殊為少見. 可見強推施打 tPA, 已相當程度地危及各國正常醫療.
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Why We Can’t Trust Clinical Guideline
BMJ 2013;346doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f3830 |
Best Guidelines Influence Can Buy
利益衝突已嚴重影響tPA guidelines之制定 (摘要)
雖然Cochrane review 顯示 tPA 會使病人腦出血機率增加二倍以上，且使每 1000位病人在追蹤期結束時增加30人死亡，美國tPA 推行者用各種方式來要求各醫院採納tPA Guideline (如推動各種腦中風中心認證，以促使醫師盡量施打tPA). 但是美國心臟學會 (AHA) 15位參與制訂腦中風 Guideline之作者，有13 位與廠商有關連. 而Genentech, Boehringer Ingelheim及Novo Nordisk 這三家tPA廠商則捐款數千萬美元給AHA.
由於擔心現有各種guidelines之可信度，美國 Institute of Medicine (隸屬National Academy of Sciences) 建議任何guidelines制訂者必須沒有任何財務上之利益衝突, 且如果某人有無法避免之職業利益衝突 (如其在學術專業上之成功是靠治療這些病人而來)，這些人也必須只占整體Guidelines制訂委員會之一小部分....
依據發表於Stroke之台灣本土研究(TTT-AIS), 發現依目前台灣tPA仿單之標準劑量施打tPA已產生不良結果: 增加前三個月之死亡率 (標準劑量組死亡率是它組的二倍: 12.8% vs. 6.9%) 及嚴重副作用 (症狀性腦出血: 10.4% vs. 5.2%), 卻又療效較差 (三個月後日常生活獨立能力之比率: 48.7% vs. 58.8%).
這種嚴重後果在高齡者尤其明顯: 年齡大於70歲以上者接受標準劑量 tPA時, 有更加顯著的症狀性腦出血 (15.4% vs. 3.3%) 及死亡率 (21.1% vs. 5.0%)；其三個月後日常生活獨立的比例更是顯著降低 (32.6% vs. 53.6%). 因此文中結論是:【不支持依現有標準劑量/方式為華人施打tPA】.
Outcomes of Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke in Chinese: The Taiwan Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke (TTT-AIS) Study. Stroke (2010) May; 41: 885-890. Chao AC, Hsu HY, Chung CP, et al.
依據台灣腦中風學會會訊 (2012 Dec) 分析國內某區域醫院 tPA施打狀況, 結論是每啓動九次tPA Code Stroke才治療到一位病人, 因此 tPA【Code Stroke效益極低】 (文中用語). 再以某醫學中心內部資料為例, 更發現其近兩年平均須啟動 tPA 緊急流程 15 次, 才有一位病人實際施打 tPA. 足證此項治療方式不僅非常無效益 (導致全台神經科醫師疲於奔命), 更嚴重影響神經科重症病人之處置.
Code stroke: A mismatch between number of activation and number of thrombolysis.
J Formos Med Assoc (2012 Sept) Sung SF, Tseng MC.
摘要見: 台灣腦中風學會會訊 (2012 Dec) http://www.stroke.org.tw/newpaper/2012Dec/paper_6.asp
註: 修正【緊急醫療能力_腦中風評鑑】為台灣神經學界一致共識:
