學會會訊
腦中風病患發生的下泌尿道症狀（lower urinary tract symptoms）中，最為人熟知的是尿失禁，因急性腦中風而住院的病患，有40~60%會產生尿失禁。但尿失禁的症狀會慢慢改善，大約25%病患於出院時仍有尿失禁，而腦中風發生一年後15%病患仍持續尿失禁(1)。產生尿失禁最常見的原因是膀胱逼尿肌過度反射 （detrusor overactivity ），其他原因如行動受到侷限、認知功能障礙、失語症、及視覺受損等也會造成尿失禁(2)。腦中風之後產生尿失禁的病患已被證實有較低的兩年存活率、較差的自我照護能力、及較高的機率住在安養機構(2)。目前尿失禁的藥物治療最常使用的是抗乙醯膽鹼（anticholinergics）口服藥物，在使用這類藥物前最好先使用超音波測量病患解尿後的餘尿量，若餘尿超過250~300 ml，則避免使用這類藥物，以免產生急性尿液滯留的併發症(3)。若口服藥物效果不佳，可考慮使用內視鏡將肉毒桿菌注射在膀胱肌肉層，以抑制膀胱逼尿肌過度反射(4)。然而，使用肉毒桿菌注射治療可能會抑制膀胱正常收縮而產生餘尿量過多，若發生這種併發症需間歇性導尿 (clean intermittent catheterization) 來幫助膀胱排空。不過肉毒桿菌藥效約持續6~9個月，因此並非一勞永逸的治療。
相較於尿失禁，腦中風病患其餘的下泌尿道功能障礙較不被重視，尤其是病患排尿期產生的問題(2)。在腦中風急性期，病患可能產生逼尿肌無反射（detrusor areflexia），這種現象稱為大腦休克（cerebral shock）。Burney於1996年針對腦中風發生三日內的病患做尿路動力學檢查，發現有85%出血性腦中風以及10%缺血性腦中風病患會產生逼尿肌無反射(5)。近年來的研究多半集中於轉入復健病房的亞急性期（subacute stage）病患。大致說來，逼尿肌功能會慢慢恢復。由於目前缺乏疾病自然史的大型研究，吾人對有多少比例病患會恢復、何時能恢復仍不得而知，一般認為恢復期是數週至數個月。
當膀胱逼尿肌過度反射發生時，病患可能會自主性收縮尿道外括約肌以避免尿失禁的產生，因此病患在排尿期可能會保有此習慣性動作，產生類似逼尿肌及尿道外括約肌共濟失調（pseudo detrusor external sphincter dyssynergia, Pseudo-DESD）情形。中國醫藥大學的研究團隊曾針對復健病房住院的腦中風病患進行觀察，臨床上發現餘尿量過多的病患中，有50%的病患在尿路動力學檢查時發現有DESD的情形(6)。因DESD而導致餘尿量過多的病患，除了容易引起泌尿道感染及膀胱結石，長期亦可能引發腎功能受損。
這些出現排尿期問題的病患，通常是因為產生急性尿滯留而被置放留滯型導尿管。然而，腦中風病患被放置導尿管不全然是因為急性尿滯留。根據奇美醫學中心的資料統計(7)，因急性腦中風而住院的病患有四分之一會被置放導尿管，而出血性腦中風病患被置放比例遠高於缺血性腦中風病患。病患被置放留滯型導尿管的原因，除了急性尿滯留，還包括病危患者需精確記錄排尿量、病患接受手術、嚴重尿失禁、便於會陰部皮膚照護等需求，甚至有些病患被置放導尿管之理由並未記載於病歷。由於留滯型導尿管容易造成泌尿道感染（catheter-associated urinary tract infection）(8)，因此置放時間應該儘可能縮短。至於這些被置放導尿管的病患何時能成功脫離導尿管，目前仍無相關預測因子的研究。看起來腦中風病患的導尿管使用議題還有很大的研究空間。
腦中風病患的下泌尿道問題介於三不管地帶，神經科、復健科、及泌尿科均會接觸到病患的相關問題，但每一科的醫師最重視的議題又不盡相同。以我身為泌尿科醫師的觀點，急性腦中風病患若發生尿滯留，要在急性期做尿路動力學檢查探討其病因確實很困難，做檢查時病患可能發生神經學症狀的惡化，搬動病患亦有風險。倘若病患使用抗血栓藥物，置放檢查導管時還可能引起血尿。因此，比較務實的做法還是先置放留滯型導尿管，但導管到期須更換新管時，可考慮做尿流速加餘尿量檢查，確定病患是否已恢復下泌尿道功能。若病患需長期臥床，則可以在病患解尿後用超音波測餘尿量，如果發現餘尿過多再更換新導管，以避免病患已恢復排尿功能但被誤放導管的機會。目前已有多種簡易膀胱餘尿測量的超音波（bladder scanner），護理人員也能輕易操作，不失為篩檢腦中風病患是否有排尿障礙的利器。
參考文獻：
