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*報名身份
醫學生
*攜伴晚宴餐券數量
(填0-10的數字)／一位600元
報名聯絡資料
*中文姓名
*英文姓名
*身分證字號
*性別
學歷
*聯絡電話
*行動電話
*電子郵件
*通訊地址
服務單位
*所屬機構
所屬部門
所屬科別
*職稱
備註
餐點素食
驗證碼
*驗證碼
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