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糖尿病與中風

作者:陳志弘 (成大附設醫院神經內科)

一、糖尿病(註)是中風的獨立危險因子
 
糖尿病的族群其中風的發生是高於沒有糖尿病的族群,但是糖尿病是否是中風的獨立危險因子曾經有所爭議,在早期的研究顯示,糖尿病族群因為血壓相對較高而導致中風的發生增加,但是後續研究發現高血壓、高血脂等因素固然會增加中風的發生,但是經過多變項迴歸之統計分析,糖尿病本身還是中風的獨立危險因子,中風的機會增加2-3倍。

以往認為長期糖尿病之後才會增加中風的發生,但2007年的一篇研究發現,在初次診斷糖尿病的5年內,中風的發生率已經較正常人增加兩倍。另外近年來的研究也發現對葡萄糖耐受不良的非糖尿病病人,中風的機會也會增加。因此、在糖尿病初期或是在更早的階段就必須要有所警覺,使用藥物或是其他方式來預防中風及其他心血管疾病的發生。


二、糖尿病造成中風的機轉

要如何預防中風的發生,就需要先了解糖尿病造成中風的機轉,有許多因素參與其中,且相互影響,極為複雜。糖尿病患者在目前認為是一種代謝疾病(或症候群),常伴隨有高血壓、肥胖、血中的高密度膽固醇較低及三酸甘油脂過高等,長期會對血管所造成的影響因素包括: 1) 發炎反應; 2) 內皮細胞功能受損; 3) 血小板被活化容易凝集; 4)胰島素阻抗。綜合這些因素使得動脈粥狀硬化加速進行,導致血栓形成而引起包括中風在內的心血管疾病。

至於糖尿病會增加中風的發生主要是缺血性的中風,包括小洞梗塞及大血管的栓塞,對於出血性中風的發生影響較少。


三、糖尿病患者如何預防中風

除了一般的生活型態改變之外,糖尿病患者可能需要下列藥物的治療:
 
1) Aspirin或其他抗血小板藥物:
相對於心肌梗塞,aspirin對於中風初次預防的證據很少,2005年女性健康研究(WHS)發現,aspirin對於未曾發生心血管事件的糖尿病族群及非糖尿病族群均有預防缺血性中風的效果。對於未發生心血管事件的糖尿病患者,應考慮年齡、性別及血壓等狀況再考慮是否使用aspirin做為初次預防。對於已經發生缺血性中風之病患,則應常規使用aspirin作為預防。
2) 降血脂藥物:
2004年一篇針對未曾發生心血管事件的糖尿病患者的研究,不論其LDL數值高低,發現statin可以降低48%中風的發生。糖尿病患者使用statin時,低密度膽固醇的治療目標為100mg/dl以下或是70以下(高危險族群)。
3) 對於曾經發生出血性中風或是中風型態不明的糖尿病患者,是否使用上述兩類藥物需要謹慎評估,因為這兩類藥物有可能會增加出血性中風的發生。
4) 降血糖藥物:
控制血糖對於包括中風在內的心血管事件的預防,目前並無定論。但嚴格控制血糖可以降低小血管的併發症,如糖尿病視網膜及周邊神經病變。目前建議將HbA1c控制在7%或6.5%以下。
5) 降血壓藥物:
對於糖尿病患者預防中風最重要的是嚴格的血壓控制,如果血壓未先控制正常,aspirin治療也需要暫緩。目前的建議要將血壓控制在130/80毫米水銀柱以下。但是對於大多數糖尿病患者要將血壓控制在正常以下,常常需要併用多種降壓的藥物,ACEI或是ARB是目前建議的首選降壓藥物,因為這兩類藥物有超越降血壓的效果,除了可以減少糖尿病族群心血管疾病的發生,對於沒有糖尿病的族群可以減少發生糖尿病的機會(圖)。並且也有降低心房顫動,改善發炎等好處。

註:第一型及第二型糖尿病均是中風的危險因子,但是大部分資料來自第二型糖尿病的研究,本文之糖尿病是指第二型糖尿病,這些研究證據對於第一型糖尿病不一定適用。
 

圖:在原先沒有糖尿病的受試者在Valsartan 或Amlodipine組新發生糖尿病(及其它情況)的比例(VALUE研究)
J Hypertens 2006;24:1405-1412


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