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急性腦中風血管內治療

作者:林重榮  (台北榮總放射線部神經放射線科)

2015年初新英格蘭期刊連續刊登三篇關於經動脈溶血栓的報導 (試驗名稱分別為:EXTEND-IA. MR CLEAN, SWIFT PRIME)1-3。研究中指出取血栓術對於急性中風有其正面的意義,可以提昇良好癒後約(10-30%)。相對於靜脈溶血栓術過去在學會的推動下,一般會員和急診醫師應以相當熟稔,不再贅述。本文針對一般經動脈取栓術的適應症的適應症和手術作簡單說明。

在臨床施作上會對3小時內符合打靜脈溶血栓劑的病患,還是優先施打r-tPA。 後續安排電腦斷層血管攝影或是磁振照影,確認有無大血管阻塞。已避免在腎功能抽血結果而作耽誤到打血栓溶解劑。若有大血管阻塞,則會接著安排經動脈取栓治療 。 既往文獻已證明若血栓在中大腦動脈近端,前大腦動脈近端,則靜脈溶血栓打通血栓的機率是不到20%的,這樣重要而大條的血管喪失運送血養的功能,有疏通與否當然對癒後有相當的正相關。4在排除條款方面較靜脈溶栓術不同的是,若目前正在服用抗凝血藥物的人,是可以考慮做動脈取栓術的,因為的機械式取栓出血風險跟既往經動脈打溶血栓藥劑比較小。若是急性中風3-6小時到院病人,直接加作電腦斷層血管攝影來判斷阻塞部位。最新文獻報導會作多相位電腦斷層血管攝影,來判斷側枝循環的有無。5一般有較多的側枝循還者接受溶血栓會有較好的癒後。灌流影像可適當加選來幫忙判斷半影區(penumbra)的多寡,其大原則是希望梗塞壞死區(infarction core)小於1/3 中大腦動脈區。但因為各家廠商軟體不同,很難有跨平台的量化參考數據作為篩選標準,仍須在自身服務院所建立基準值才能後續使用。 若是較遠端的血管阻塞,會建議和介入性神經放射科醫師對個例討論最佳方案,有時可經動脈追加血栓溶解劑輔助。 對於後循環阻塞性中風, 取血栓的黃金時間可以延長到約12小時左右。

經動脈取血栓術 術前準備和一般血管攝影並無太大差異,會經由由腹股溝動脈穿刺,把導管送到阻塞動脈的近端。再使用支架(Solitaire stent)把血塊夾出去或是使用抽吸 (Penumbra system)的方式處理血栓。過程中會保持血管內負壓,以免血栓再過程中掉落到遠端。整個過程從穿刺到取栓成功,約莫30分鐘可完成。所使用器械目前並無健保給付,約莫落在15-20萬之間。手術的風險包括血管剝離或是破裂,機率約為2%。東方人合併顱內血管狹窄的機率比西方人高,有時需同時合併使用永久置放的支架來處理狹宰,其手術的複雜和風險度相對會比較高。術後照顧和一般術後照顧和一般血管攝影相差無幾,需要的只是控制血壓控制血壓不要太高以免發生再灌流再灌流的腦流的腦損傷。

  1. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. New Engl J Med 2015;372:1009-18
  2. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. New Engl J Med 2015;372:11-20
  3. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med 2015;372:2285-95
  4. Bhatia R, Hill MD, Shobha N, et al. Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke: real-world experience and a call for action. Stroke 2010;41:2254-8
  5. Nambiar V, Sohn SI, Almekhlafi MA, et al. CTA collateral status and response to recanalization in patients with acute ischemic stroke. AJNR Am J Neuroradiol 2014;35:884-90

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