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刊登日期： [2018-10-19]

腦部微出血(Cerebral Microbleeds)之診斷及臨床意義

作者：陳右緯　(壢新醫院神經內科主任、台大醫學院神經部兼任講師)

隨著神經放射影像學的突飛猛進，許多過去只能靠病理解剖診斷的腦部病變被列入臨床研究，而有進一步的了解。腦部微出血(CMB)是近年來逐漸受到重視的一個課題，在此和大家分享一些心得。
　
  1. 放射影像之呈現
    CMB通常在腦部核磁共振影像中呈現小於5mm、均質圓形之低訊號病灶。在常用的MRI成像技術中，以Grandient-echo T2* (GE)加權影像較T1-及T2-加權影像能偵測出此病灶。MRI影像上CMB的鑑別診斷包括vascular flow void, leptomeningeal hemosiderosis, non-hemorrhagic subcortical mineralization等。已有報告指出新發展的MRI Susceptibility加權影像比GE T2*對CMB的偵測更為敏感(1)。
    　
  2. 病理學
    病理檢驗上和GE MRI之低訊號病灶相對應的是破裂之微小血管(<200μm)及富含hemosiderin之巨噬細胞(2)。同時可見許多腦部血管呈現高血壓血管病變之fibrohaylinosis或類澱粉血管病變(amyloid angiopathy)之變化。
    　
  3. 流行病學及相關疾病
    針對各國健康受試者的研究發現，CMB的盛行率為3.1%（日本）、4.7%（美國）至6.4%（奧地利）不等。荷蘭Rotterdam Scan Study的陽性率較高，60~69歲及80~89歲年齡層分別為17.8%與38.3%，其危險因子包括年老、男性及高血壓。CMB陽性者合併腔隙型梗塞及腦白質病變的比率較多。約有18~68%的梗塞型中風病患合併CMB；而出血型中風患者發現有CMB的比率 (54~70%)約為健康人的十倍。CMB也常發現在許多主要影響腦部小動脈的疾病患者，如腦部類澱粉血管病變、CADASIL等。越來越多證據顯示侷限於腦葉者的CMB和類澱粉血管病變相關，而分佈在大腦深部、腦幹及小腦者常伴隨高血壓及動脈硬化病變(3)。
    　
  4. 可能之臨床意義
    許多研究顯示CMB和智能障礙及較高的死亡率有關(4)。CMB數目的多寡可預測日後復發性腦出血的機率。在相隔十六個月的MRI追蹤研究中發現，具有APOE ε2或ε4之基因型和新生的CMB有顯著相關。CMB的存在，代表著慢性腦部微小血管病變.。近來許多研究探討已有CMB的腦血管病患之預後及使用抗血栓藥物之影響。Lee等學者針對急性腦梗塞之病人，追蹤發生Hemorrhagic transformation之機率。在MRI影像中已有CMB之病患較沒有CMB之病患日後發生Hemorrhagic transformation之機率並不會增加(5)。Viswanathan等學者對腦出血病患之追蹤研究發現，無論是腦葉或大腦深部出血，服用Aspirin抗血小板藥物並不會增加腦出血之復發率(6)。Fiehler等學者發表一篇論文探討急性腦梗塞合併ＣＭＢ的病患使用血栓溶解藥物（t-PA）後之腦出血危險性(7)。施打t-PA後發生有症狀之腦出血之機率，有CMB和無CMB病患相較之Mantel-Haenszel Odds Ratio為2.76（5.8% vs. 2.7%）。雖然以Fisher’s exact test 的P值及Confidence Intervals皆無統計意義，但是有學者批評該論文未做迴歸分析（控制其他危險因子，如年齡、高血壓之干擾），及未將CMB分佈位置列入統計，所以CMB病患之腦出血危險程度，恐有低估之虞。
隨著神經影像學的日新月異，我們對許多腦部的微小病變更加了解。CMB的臨床研究仍在起步階段，希望借助「台灣腦中風登錄」，我們可以在這一方面有所貢獻。
　
參考文獻：
  1. Haacke EM, DelProposto ZS, Chaturvedi S, et al. Imaging cerebral amyloid angiopathy with susceptibility-weighted imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2007;28:316-7.
  2. Attems J. Sporadic cerebral amyloid angiopathy: pathology, clinical implications, and possible pathomechanisms. Acta Neuropathol (Berl) 2005;110:345-59.
  3. Viswanathan A, Chabriat H. Cerebral microhemorrhage. Stroke 2006;37:550-5.
  4. Werring DJ, Frazer DW, Coward LJ, et al. Cognitive dysfunction in patients with cerebral microbleeds on T2*-weighted gradient-echo MRI. Brain 2004;127:2265-75.
  5. Lee SH, Kang BS, Roh JK. Does microbleed predict haemorrhagic transformation after acute atherothrombotic or cardioembolic stroke? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:913-6.
  6. Viswanathan A, Rakich SM, Engel C, et al. Antiplatelet use after intracerebral hemorrhage. Neurology2006;66:206-9.
  7. Fiehler J, Albers GW, Boulanger JM, et al. Bleeding risk analysis in stroke imaging before thromboLysis (BRASIL): pooled analysis of T2*-weighted magnetic resonance imaging data from 570 patients. Stroke 2007;38:2738-44
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