日前接到台灣中風登錄(TSR)中心寄來的資料，根據美國心臟學會對於急性缺血性中風治療的指引(GWTG: Get with the guidelines)，內有所有39家參與醫院及個別醫院之治療比例。TSR這次分析的資料共有五個項目，分別是1)中風病患發生兩小時內送到急診接受t-PA治療之比例；2)住院中曾經給予antithrombotics之比例；3)出院給予antithrombotics之比例；4) AF病患出院時給予warfarin之比例；5)病患LDL>100mg/dl出院接受降血脂藥物之比例。其中除第2與第3項，其他三個項目與美國的結果(Circulation 2009;119:107-115)相差甚遠，並且醫院之間有很大的差別。看了這些資料，對於所謂的中風治療品質，血栓溶解治療之比例應該是多少，心中有些想法，提出與大家分享。

TSR提供2006-2008年約3萬人次急性中風住院的資料，74%為缺血性。整體上雖然只有1.5%的急性缺血性中風病患接受t-PA治療，與一些國外的報告(3-8.5%，可高達15%)有一些差距，但是美國t-PA核准後的前幾年(1999-2004年)，在30幾萬人的急診中風病患，t-PA治療比例也僅為1.1% (Ann Emerg Med 2007;50:99-107)，兩相比較，其實TSR的數字並不在其下。當然這些差距與研究對象有很大的關係，另外有一部分因素是因台灣中風病人就醫的延遲或是醫院屬性不同(如轉診到院比例過高)等所導致。

如果要評估醫院本身的治療品質指標，以發生兩小時內送到急診，並能在3小時內接受t-PA治療(簡稱為2hr%)，是美國對急性缺血性中風治療的評估項目。雖然已有研究顯示t-PA在3-4.5小時使用會改善預後，但由於目前美國食品暨藥物管理局只核准t-PA於3小時內使用，台灣t-PA藥品仿單也限於此，本文也以此為標準。底下分別以現實情況、理想情況、及合理性三個面向來談靜脈血栓溶解治療之比例。

• 現實情況：TSR資料2hr%總平均為10.3%，中位數為8%(範圍：0 - 43.6%)。必須注意是這個指標值不一定就是醫院t-PA治療的比例。指標值為0%的3家醫院不見得沒有t-PA治療，可能是超過了3hr才給予治療。而能達到40%以上，在台灣的醫療生態，誠屬不易。除了治療速度要快，個案數目應不會太少，但也不致於太多(註1)，另外應該有off-label的使用，否則難以達此數字。
  
  筆者服務的醫院約1000床，近3年平均每年IV t-PA治療約40例，在TSR統計2hr%為29.1%。其中發生兩小時內送到急診接受t-PA治療約有8%是超過3hr才給予，中風發生2-3小時送到急診並接受t-PA治療約佔10%。
   
• 理想情況：最理想的狀況應是除了所有(100%)符合治療條件的兩小時內送到急診的病患之外，並且對於發生2-3小時送到急診的病患也能在3小時給予t-PA。TSR的tPA治療比例明顯低於美國的資料，是否我們的表現不盡理想？
  
  根據美國790家醫院、32萬人急性中風住院的資料，2hr%在基點(2003年)的比例為42%，經過5年之後比例達到73% (Circulation 2009;119:107-115)。表面上與TSR有很大的差距，但是必須注意的是兩者的算法並不完全相同，因為美國的資料在登錄的時候是先將有排除條件的病患先排除，而TSR資料並沒有將全部排除條件列入登錄庫，因此我們的比例就顯得偏低許多。
   
• 合理的指標：既然無法直接與美國的資料直接比較，那麼治療比例應該多少才合理呢？神經科醫師對這些指標有沒有共識？
  
  先談2hr%，以發生兩小時內送到急診，並能在3小時內接受t-PA治療是否是合理呢?筆者認為此一指標，易懂且容易計算，但不是很合理，因為沒有考慮到病患到院後的處理流程速度。
  
  同樣發病30分鐘到院，甲醫院0.5小時就開始t-PA注射，跟乙醫院2.5小時後才治療都是符合2hr%，但兩者品質卻大不同，也可能影響預後。另外治療時間是以bolus的時間計算，使用幫浦注射的時間如果太慢(註2)，在2hr%並無法呈現。如果這是唯一的血栓溶解治療指標，那麼醫院可能就只治療2小時內到院的病患，而不考慮2-2.5小時到院的病患。實際上我們有能力可以在到院後30分鐘內給予t-PA，此指標應改為發生2.5小時內送急診，在3小時內接受治療，或是另外加上一個速度的指標：60分鐘內的治療比例(註3)。另外在治療後是否有好的照顧品質(ICU血壓控制等)、出血等併發症的比例及處置品質等應該是未來應一併考慮的評估指標。
  
  此外，院內中風的血栓溶解治療是常被忽略的項目。筆者醫院約有7%的t-PA是使用於院內中風個案。這些病患常常照會時間較晚，治療速度也比較慢，甚至了錯過治療之時機。
   
• 治療比例應該是多少：因為每家醫院的治療標準可能不同，以筆者服務的醫院為例，高齡並非排除條件(註4)，約1/4病患是大於或等於80歲以上，其它的off-label情況也不全然排除，統計下來只有約4成的治療病患是完全符合台灣t-PA仿單上的標準。以2hr%來討論，筆者認為在台灣、10-20%應可算是可接受的治療比例。

相較於歐美各國，在台灣t-PA的核准較晚，由於健保給付的關係，t-PA仿單上的標準也不盡相同，加上中風中心的評鑑也還未進行，以數字高低作為品質指標，直接與其他國家比較，並不盡然合適。但靜脈t-PA使用在急性中風是目前唯一證實有效的治療，國人治療後出現症狀性腦出血的比例並不如想像中的高(TSR約為8%)，目前應該是各醫院必須提供的一個常規治療服務，該治療未治療或是相反的情況都有可能會導致醫療糾紛。此外醫療品質的提升是需要付出代價的，合理的給付可能也會影響這些指標的高低。還期待學會專家及先進制訂合理、容易達成且適用於台灣的指標，對於t-PA治療也能有適當的給付，希望下一次各醫院的治療結果不會有太大的差別。

註1：如果個案數太少(<1人/月)，團隊疏於運作，不太容易維持速度。台灣大型醫療院所林立，病患複雜度高，加上過於龐大的組織，有太多工作需要進行，反而難以整合運作，但是並非絕對如此。

註2：如何泡藥及幫浦注射也會有些問題，如新進人員不知如何泡藥及設定幫浦，幫浦剛好有病患使用，還得去其他單位借等原因。

註3：Stroke Practice Improvement Network (SPIN) 建議之指標，計算方式為t-PA於到院1小時內給予/所有t-PA治療病患。

註4：2010年美國的報告(50萬人、1256家醫院)，依據GWTG 2hr%整體為56%，大於或等於80歲以上的約為53%，高齡者治療的比例並不低 (Circulation. 2010;121:879-891)。 

---

對於此文章如有任何問題或指教，歡迎來信至學會，編輯部後續會將您的意見刊載在下一期會訊!

---