|
|
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
 |
|
暴風雨前的"不"寧靜
—
TIA之緊急治療 |
|
|
|
作者： |
陳右緯 (壢新醫院、台大醫院神經科主治醫師) |
|
|
|
|
罹患「短暫性腦缺血發作」(Transient Ischemic Attack, TIA) 的病人，在一週內發生腦梗塞的機率可高達百分之十。若能有效減少這群病患腦梗塞的發生率，應該是非常有經濟效益的事。根據一篇在Lancet期刊發表的臨床研究〈EXPRESS
study〉(1)，其結果是令人鼓舞的。這是一個在英國牛津地區，附屬於Oxford
Vascular Study (OXVASC)的前瞻性研究。本研究分為兩期；研究團隊在第一期初建立了一個提供基層醫師轉介TIA或輕度中風病患的特別門診。第二期的重大差異在於取消了特別門診的預約制度，改採隨到隨服務的方式。如此可將病人由基層醫師轉診至特別門診治療的中數(median)時間由第一期的三天縮短為第二期的小於一天。其結果是將TIA病患三個月內的中風發生率由第一期的10.3%，大幅減少為第二期的2.1%(p=0.0001)。統計起來，第一期病患由發病至服用藥物的中數時間為二十天，而在第二期則為一天。兩期的治療差異在於第二期病患有較多人服用雙重抗血小板劑(Aspirin及Clopidogrel)、降血脂劑、及一種以上的降血壓藥物等。作者的結論是儘快評估TIA病患並投予相關的預防性藥物，可大幅減少三個月內發生中風的相對危險率達80%。
筆者看了EXPRESS
兩期的藥物比較後，產生了兩個疑問。第一是降血壓藥物的使用時機：在TIA和輕度中風急性期使用降血壓藥物和ㄧ般“在腦缺血性中風一至二週內勿積極控制血壓”的觀念有所牴觸。在美國的National
Stroke Association的TIA治療指引(2)中同樣也提到“ It
is usually advisable to wait 7 to 14
days before starting blood
pressure-lowering
medication”。於Lancet本文中並未提及發病後降血壓藥物的使用時間。
第二是抗血小板藥物的使用。EXPRESS研究設計為如果病患接受評估時未超過發病48小時，先立即給予loading
dose Aspirin300mg及Clopidogrel
300mg，之後再處方長期Aspirin 75 mg/day及ㄧ個月的Clopidogrel
75
mg/day。第二期病患有49%接受此合併療法，而第一期病患只有10%。筆者的疑問在於，根據MATCH(3)及CHARISMA(4)等研究報告，合併療法和單獨使用Clopidogrel或Aspirin相比，合併療法並未具有顯著降低心血管事件發生率的效果，而且都合併較高的出血副作用。EXPRESS
study的作者雖然宣稱嚴重出血的風險極低，未來還需要更多正面的證據來支持此療法。我想目前還是遵循腦中風學會的治療指引吧!
本篇另外一個有趣的發現是第二期接受頸動脈手術的病患，在一週內施行的比例為40%，而第一期病患則為零。對於高度狹窄的內頸動脈施行內膜刮除術已經證實可以改善病患的預後，但是對於開刀的時機則有不同的見解。根據Rothwell等人對於European
Carotid Surgery Trial (ECST) 及 North
American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial (NASCENT)
中病患的再分析發現，手術的預防效益隨著症狀發生後手術的時間延遲而遞減(5)。甚至在50-69%狹窄程度的病患，症狀發生十二週後再進行手術的話，追蹤下來已不具腦中風的預防效果。Rothwell等人建議應該儘快在兩週內對於適當的病患進行手術。EXPRESS的發現也呼應了這個觀點。
臨床醫師總是希望能有個臨床量表可以幫助我們將有限的資源和心力投注在高危險群的病人身上。綜合美國的California
score及英國的ABCD score，Johnston及Rothwell等學者合作提倡ABCD2
score的運用(6)。這個針對TIA患者的中風危險量表包含了五個元素: Age
(≧六十五歲計一分)、Blood pressure (≧140/90
mmHg計一分)、Clinical feature
(單側無力計二分，語言障礙未合併無力計一分)，Duration(持續時間≧六十分鐘計二分、10~59分鐘計一分)，Diabetes
(糖尿病患者計一分)。加總計分後，可將病人按照危險程度分級，四十八小時內的中風機率為:
高危險群 (6-7分): 8.1%；中危險群 (4-5分): 4.1%；低危險群
(0-3分): 1.0%。
綜合以上的報告，處理TIA病患首重儘速治療，不論是藥物的投予或手術的施行。這必須透過對一般民眾的教育宣導及加強中風治療中心與基層醫師的合作。臨床醫師可利用ABCD2
score作為處理TIA病患或決定是否讓病人住院的參考。
|
|
參考目錄： |
- Rothwell PM, Giles MF,
Chandratheva A, et al. Effect of
urgent treatment of transient
ischaemic attack and minor stroke on
early recurrent stroke (EXPRESS
study): a prospective
population-based sequential
comparison. Lancet
2007;370:1432-42.
- Johnston SC, Nguyen-Huynh MN,
Schwarz ME, et al. National Stroke
Association guidelines for the
management of transient ischemic
attacks. Ann Neurol
2006;60:301-13.
- Diener HC, Bogousslavsky J,
Brass LM, et al. Aspirin and
clopidogrel compared with
clopidogrel alone after recent
ischaemic stroke or transient
ischaemic attack in high-risk
patients (MATCH): randomised,
double-blind, placebo-controlled
trial. Lancet 2004;364:331-7.
- Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et
al. Clopidogrel and aspirin versus
aspirin alone for the prevention of
atherothrombotic events. N Engl J
Med 2006;354:1706-17.
- Rothwell PM, Eliasziw M,
Gutnikov SA, et al. Endarterectomy
for symptomatic carotid stenosis in
relation to clinical subgroups and
timing of surgery. Lancet
2004;363:915-24.
- Johnston SC, Rothwell PM,
Nguyen-Huynh MN, et al. Validation
and refinement of scores to predict
very early stroke risk after
transient ischaemic attack.
Lancet 2007;369:283-92.
|
| 對於此文章，如有任何問題或指教，歡迎使用討論區，留下您寶貴的意見。 |
 |
|
|
|
|
|
|
|
|
