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醫療安全暨品質討論會-腦中風之跨領域醫療照顧 |
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時 問：97年5月31日（星期六）下午1 : 00 ~3 :
30
地 點：臺大醫院國際會議中心301室（臺北市徐州路2號）
主辦單位：中華民國醫師公會全國聯合會、臺灣醫學會、臺大醫院
協辦單位：台灣醫學教育學會
執行單位：財團法人國範文教基金會
主 持 人：黃富源教授、李明濱教授
校 閱：李明濱、黃富源 |
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講題及演講者：
| 腦中風之急性期處置－分析與討論 |
連立明 |
新光醫院醫師 |
| 腦中風之急性期處置－評論 |
許重義 |
中國醫藥大學總執行長 |
| 腦中風之照護與出院前準備－分析與討論 |
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國泰醫院跨領域醫療團隊 |
| 腦中風之照護與出院前準備－評論 |
黃政華 |
國泰醫院副院長 |
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整理記錄：財團法人國範文教基金會 |
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案例1：腦中風之急性期處置 |
台灣醫學教育學會 |
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個案描述
74歲蔡先生，於民國84年因急性口齒不清和輕度右側上肢無力，家人陪伴自行步入急診處。當時腦部電腦斷層呈現，在左側基底核附近有小洞梗塞，血壓158
/ 86
mmHg，心電圖並無心律不整，病人因此在腦梗塞（疑小洞梗塞）之診斷下，給予AsPirin口服100mg，當日下午症狀改善很多，神經科醫師會診後病人離開急診室，回門診追蹤生化抽血呈現：Glu
AC 93 mg / dL， total cholesterol
: Z19mg / dL， LDL : 146mg / dL，
creatinine : 12 mg / dL，在門診規則服用AsPirin
100mg 降血壓藥及statin。民國96年年度的血壓在120－150
/ 70－90 mmllg之問，96年5月8日生化抽血：Glu
AC : 92mg / dL , total
cholesterol : 134 mg / dL，LDL :
80mg / dL；病人原已戒煙，96年起又每日半包。病人於97年4月21日20
:
45突然右側肢體無力（手腳仍可動，但舉不高也站不起來）及口齒不清，家人立刻用自用轎車送他於21
: 20 到達急診室，急診室於急性腦中風的診斷下，安排病人於21
: 43做到頭部電腦斷層，於22 :
00照會神經科醫師，發現其頭部電腦斷層除了陳舊性小洞梗塞外並無其他發現，22
: 25其NIHSS（美國國家衛生院中風量表）為12分，22 :
50因血壓188 / 102 mmHg給予Trandate iv
125mg，同時經解釋後家人簽下ivrt－PA治療同意書，23
: 00再量血壓為170 / 80 mmHg，23 :
15開始靜脈注射rt－PA 04月22日0 :
15入住神經科加護病房。右側肢體之肌力及語言有進步，NIHSS進步為4分，期問有短暫混亂現象及嘔吐，但4月22日19
: 00
再做的頭部電腦斷層並無出血現象。4月24日轉住神經科一般病房。4月25日曾有發燒，使用口服抗生素。4月28日照會復健科，當日頭部磁振影像顯示左大腦有小的DWI病灶，暗示仍有缺血中風。4月29日可下床散步。4月30日帶AsiPrin、降血壓藥、statin出院回家。
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問題分析
【問題一】
如何選擇適合的急性中風病人給予靜脈注射rt－PA治療？
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【分析一】
靜脈注射rt－PA治療急性缺血性腦中風可視為特效藥，此藥物已於1996年被美國食品暨藥物管理局准許使用於缺血性腦中風發病3小時內的病人，歐盟各國亦於2002年通過，但亦僅限於中風3小時內者。我國衛生署亦於2002年11月核可使用。但若使用時機不當，也可能增加副作用。根據歐美學者使用rt－PA的經驗，若使用於發病超過3小時的病人，則病人產生腦出血的機率大增（3小時以內6
% , 6小時以內14 %
)，故教導民眾如何判斷腦中風的先兆，並緊急送醫（最好於發病2小時內就醫）為當務之急，但也需使民眾了解血栓溶解劑並非萬靈丹，治療過程亦可能伴隨潛在危險。再者，全體醫護人員的再教育，如何正確且適當地篩選病人，進而緊急會診專家做處置，以減少使用本血栓溶解劑的副作用亦為重要的課題。篩選適當的病人以接受靜脈注射rt－PA是首要工作，為了減少因藥物引起的出血副作用，必須小心選擇適合本藥物治療的病人。故台灣腦中風學會集合國內專家共同討論本藥物之使用規範，以達安全使用本藥物治療之目的。以下列舉收案條件及排除條件，建議製成表格，置於急診室提供負責篩檢醫師逐條檢視，每一條均需確實打勾，以防遺漏。 |
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＊收案條件(必須均為“是”) |
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是 |
否 |
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臨床懷疑是急性缺血性腦中風，中風時間明確在3小時內 |
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腦部電腦斷層沒有顱內出血 |
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年齡在18歲到80歲之間 |
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＊收案條件(必須均為“否”) |
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是 |
否 |
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輸注本藥前，缺血性發作的時間已超過3小時或症狀發作時間不明。 |
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輸注本藥前，急性缺血性中風的症狀已迅速改善或症狀輕微。（例如NHSS
< 6分）。 |
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臨床（例如NHSS >
25）及／或適當之影像術評估為嚴重之中風（電腦斷層大於l
/ 3中大腦動脈灌流區之低密度變化）。 |
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中風發作時併發癲瘠。 |
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最近3個月內有中風病史或有嚴重性頭部創傷。 |
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過去曾中風且合併糖尿病。 |
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中風發作前48小時內使用heParin，目前病人活化部份凝血酶原時間（aPTT）之值過高。 |
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血小板<100 , 000 / mm3。 |
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活動性內出血。 |
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顱內腫瘤、動靜脈畸形或血管瘤。 |
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收縮壓 > 185mmHg或舒張壓 >
110mmHg，或需要積極的治療（靜脈給藥）以降低血壓至前述界限以下。 |
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血糖 < 50mg/dL或 > 400 mg /
dL。 |
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目前或過去6個月內有顯著的出血障礙、易出血體質。 |
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病人正接受口服抗凝血劑，如warfarin
sodium ( INR>1.3)。 |
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中樞神經系統損害之病史（腫瘤、血管瘤、顱內或脊柱的手術）。 |
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懷疑或經證實包括蜘蛛膜下腔出血之顱內出血或其病史。 |
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嚴重且未被控制的動脈高血壓。 |
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過去10天內曾動過大手術或有嚴重創傷（包括最近之急性心肌梗塞所伴隨的任何創傷）、最近頭部或顱部曾發生創傷。 |
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過久的或創傷性的心肺復甦術（超過2分鐘）、分娩、過去10天內曾對無法壓制之部位施行血管穿刺（如鎖骨下靜脈或頸靜脈穿刺）。 |
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嚴重肝病，包括肝衰竭、肝硬化、肝門脈高壓（食道靜脈曲張）及急性肝炎。 |
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出血性視網膜病變，如糖尿病性（視覺障礙可能為出血性視網膜病變的指標）或其他出血性眼疾。 |
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細菌性心內膜炎，心包炎。 |
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急性胰臟炎。 |
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最近3個月內曾患胃腸道潰瘍。 |
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動脈瘤，靜／動脈畸形。 |
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易出血之腫瘤。 |
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對本藥之主成份Actilyse或賦型劑過敏者。 |
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其他（例如在排除條件未提到但會增加出血危險的狀況，如洗腎患者、嚴重心衰竭或身體太衰弱者） |
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【問題二】
如何能在較短的時問內送醫治療？
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【分析二】
教導民眾如何判斷腦中風的先兆，並緊急送醫（最好於發病2小時內就醫）為當務之急。救護技術員( EMT）應接受有關急性腦中風處置的教育訓練，在確定發病時問並做完初步判斷為腦中風，將病人送上救護車後，應立即與醫院急診室連絡，以便醫院先做集合腦中風治療小組的準備；由自家車或私人護送病人時，最好也能事先通知急診室，請其早做準備。病人到達急診室後，檢傷人員即需立即判斷是否為中風及再確認發病時問。若為發病在2小時以內者（需預留1小時做確定診斷及準備時問），則應立即通知腦中風治療小組成員（包括神經內科及神經外科專家），以便發動血栓溶解劑治療機制。醫院急診處也應隨時準備好rt－PA治療之治療醫囑單張以便加速治療流程。 |
【問題三】
如何就近送到有能力處理急性中風的醫院？
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【分析三】
國內大多數醫學中心及若干區域或地區醫院皆具有處理急性中風之能力，衛生署醫事處將於近期研擬中風中心之評級標準。 |
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建議 |
- 衛生署應持續主導中風中心之分級和認證。一則使各醫院之中風治療團隊自我監督改善醫療品質；一
則使民眾緊急就醫時有所依據。
- 因rt－PA
的治療可減少病人殘障度，也可減少直接或問接醫療支出，故健保局應仿效美國制度，給
付施打醫師之合理醫師技術費。
- 社會大眾的中風相關教育應持續推廣。
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參考資料 |
- Adams HP Jr , Del ZoppoG
, Alberts MJ , et al :
Guidelines for the early
management of adults with
ischemic stroke Stroke 2007
; 38 : 1655-1711
- 台灣腦中風學會rt－PA使用規範共識小組：靜脈血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風之一般準則
http://www.stroke.org.tw/guideline/guideline_3.asp(
2008.5 )
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案例 2：腦中風之照護與出院前準備 |
台灣醫學教育學會 |
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個案描述 |
79歲女士，無既往就醫病史也無定期服用任何藥物。入院以前在家中照顧其77歲因病不便的丈夫。民國97年3月24日早上，病人被家人發現躺臥在床上無法被叫醒。上午9時30分病患隨即被家屬送至急診室。
在急診室病人血壓較高206 / 91
mmHg，心律不整、心跳每分鐘約72次。神經學檢查發現病患意識不清E3M4vl，兩眼共軛偏向左側，右側肢體偏癱，右側顏面神經麻痺。緊急腦部電腦斷層發現大片低密度病灶於左側中腦動脈分布之區域。此病患被診斷為左側中大腦動脈梗塞，即入病房住院治療。
住院當中我們一開始使用抗血小板製劑（aspirin ) ,
降腦壓藥物（glycerol
)，控制心律的藥物（digoxin）以及鼻胃管和導尿管。因為意識狀況沒有進步病人於3
月25
日再次接受腦部電腦斷層檢查，發現於原本中大腦動脈病灶部分出現高密度病灶，腦部水腫的情形更加嚴重。由於腦梗塞合併出血性變化及腦水腫，我們將抗血小板製劑停用並提高降腦壓藥物的劑量。住院期問其意識狀況有稍微恢復E3MSVI
，神經學檢查仍是右側肢體偏癱、右側顏面神經麻痺、失語、無法吞嚥。 |
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問題分析 |
病患罹患大範圍左側中大腦動脈梗塞，預後較差。出院後仍需臥床並有使用管路，需有專人照護。
1、神經學症狀恢復程度不佳，意識恢復程度小，需用鼻胃管餵食及導尿管，右側偏癱。
2、家庭經濟負擔沉重，家中仍有77 歲生病的丈夫需要照護。 |
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各科的建議 |
1、醫療部份
繼續使用目前之藥物包括降血壓及控制心律的藥物。若之後狀況較穩定可再追蹤其腦部電腦斷層，觀察腦部之前出血變化的情況，若有明顯改善可考慮再次使用抗血小板製劑預防下一次腦梗塞。出院後仍要觀察病人的心律及血壓，避免壓瘡，避免吸入性肺炎。
2、護理部份
教導主要照顧者翻身技巧和每日注意病人皮膚狀況，拍痰技巧和安全鼻胃管餵食，鼻胃管和導尿管的照護，如何測量其心律和血壓。
3、復健部分
維持正常關節活動度，適度刺激增加意識清醒程度，功能性訓練，適度擺位。
4、居家照護部份
協助家屬尋找新的照顧者，並確認主要照顧者學會上述照顧之細節。定期於病人家中更換管路，和評估病人整體狀況。 |
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綜合討論 |
主持人：黃富源教授、李明濱教授 |
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結論
【預防及衛教方面】 |
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中風預防及治療的基礎首重於民眾的衛生教育。建議衛生署針對中風之高危險族群製作教材，幫助民眾了解中風的危險因子，如何培養健康的生活習慣，血壓、血糖與血脂的控制，如何辨別中風早期症狀等問題，以利民眾在平日即對自己身體狀況有所掌握，並於中風發生時快速應變。
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建議社區基層醫師應該將民眾的血壓、血糖與血脂等引起中風的危險因子積極控制在正常範圍內，並協助戒菸。同時為加強基層醫師在衛生教育上的動機，建議衛生署對基層醫師的衛生教育工作，擬定計畫進行積極的輔導與支持。
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【醫院處理方面】 |
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由於中風的處理需要在短時問內結合跨領域的專業團隊進行診斷與治療，建議衛生署擬定中風處理中心的評核標準，進行各級醫院的認證，並製作合格醫院列表以供救護技術員及民眾了解。如此方能使中風發作的病人在最短時問內送至合格醫院作適切的治療。
- 因缺血性中風患者注射rt－PA時問限制在3小時以內，若使用不當則可能大大增加腦出血機率。建議中風處理醫院應有包含神經內科、神經外科專家的中風治療小組，以方便在短時問內決定病患是否應注射rt－PA。急診室中應備有處理流程指引以及rt－PA注射收案條件與排除條件表格，方便急診醫師逐條檢視，正確篩選病人。
- rt－PA的治療可減少病人殘障度，也可減少直接或問接醫療支出，然而卻也有一定的風險。建議衛生署應延請台灣腦中風醫學會及國內專家，參照國外醫學會標準，定期針對rt－PA使用條件及流程修改。若醫療人員所進行的處理皆合乎標準，則衛生署及健保局應有機制使醫療機構及醫療人員免於法律訴訟及經費核扣之風險。
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在醫療分工日趨精細的情況下，不僅是中風，未來許多疾病的處理皆有賴各個領域的專業人員相互合作。建議各醫院定期舉行跨領域討論會議，結合醫師、護理師、醫檢師、藥師、放射師、物理治療師、職能治療師、呼吸治療師、營養師、社工師等專業針對不同疾病的處理進行經驗回顧與比較，俾使醫療水準持續提升。
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【出院照護方面】 |
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中風患者在急性處理後回到社區醫療機構進行後續復健及追蹤，一方面可使患者及家屬免於長期來回奔波，一方面可避免不必要的總體醫療花費。建議國內各級醫院應有一套互相轉診制度，讓不同層級的醫院得以分工合作，發揮最大效益。
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出院後的照護往往對中風患者家屬構成極大的負擔。建議衛生署應擬訂計畫支援需長期照護者的經費負擔，並整合長期照護及社會福利的資源介面。
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【後續研究方面】 |
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醫學知識的突破有賴於完整的資料收集。建議台灣腦中風學會能結合各方資料，保存每年中風案例的處理情況，以利於後續的研究工作。
（附註：本討論會演講內容詳細資料可逕上本會網站www.tma.tw瀏覽）
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