台灣腦中風學會

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神經保護劑對於急性缺血性腦中風之使用
作者: 陳俊鴻 (高雄醫學大學附設醫院神經科主治醫師)

 
腦中風是造成死亡或重度殘障的主因之一。在台灣,近20幾年來腦中風大都高居十大死因第二位。多年來醫學界一直在嘗試新的藥劑以治療急性缺血性腦中風,但除了t-PA已被美國食品藥物管理局(FDA)核准外,至今尚無其他證實有效安全的藥物可供使用。有鑑於此,強調多重作用機轉且相對安全的神經保護劑一直是醫界所注目的焦點。尤其在2007年美國腦中風學會(AHA/ASA)針對缺血性腦中風所制訂的治療指引中,特別另闢專章介紹神經保護劑之臨床試驗成效。相關的研究推陳出新未曾間斷,其重要性可見一般。茲將常見的神經保護劑做一回顧與整理。

鈣離子拮抗劑(Calcium antagonists)
鈣離子拮抗劑藉由阻止鈣離子流入細胞內,以達到保護神經的功能;在動物實驗中亦可減少梗塞體積及改善預後結果。但除了nimodipine經證實可用在蜘蛛膜下腔出血(SAH)外,其它鈣離子拮抗劑用於急性缺血性腦中風並未證實具有療效,一般大都還是用在血壓、心律的控制。

腦循環促進劑(Cerebral circulation agents)
腦部血液循環促進藥劑被用於急性缺血性腦中風治療主要有以下三種:

  • Ginkgo biloba是銀杏葉萃取物,屬於中國傳統藥物之一。其功效在於增加腦部血流,促進腦組織對葡萄糖的攝取,藉由改善電解質的不平衡而降低腦水腫。其他尚有捕捉自由基、拮抗血小板活化因子(platelet activating factor)等功能。縱有如此多項益處,但整體而言,對於Ginkgo biloba是否能改善中風後的復原狀況至今尚無定論,需要進一步研究來證實。
  • Piracetam(Nootropril)是一個上市很久的藥物,可用於癲癇或肌陣攣的治療,具有多重作用機轉,但真正的藥理特性未明。因其具備了神經保護(調控神經傳遞物質,促進代謝)及抗血栓(降低血小板凝集,改善微循環)等功用,而被用於急性缺血性中風。然而根據目前的資料分析,Piracetam似乎有造成中風病患早期死亡的疑慮(未達統計意義),所以尚缺具體結論。不過部份研究結果顯示對有語言功能障礙的中風病患,Piracetam是具有療效的。
  • Pentoxifylline(Trental, Forflow)屬methylxanthine類的衍生物,它具有血管擴張、減少自由基釋出,抑制血小板凝集及thromboxane A2合成等作用機轉。但應用於急性缺血性中風患者的功效上,則如同前述其它腦循環促進劑,欠缺足夠的證據支持。反而在周邊動脈阻塞、下肢潰瘍及間歇性跛行等方面有著顯著療效。

傳統中藥
傳統的漢方草藥中,丹參(Dan Shen)與葛根(Puerarin)在中國曾被應用在急性缺血性中風病患上。此二種藥物大致上都具有血管擴張、促進微循環、抑制自由基的產生、降低「缺血性再灌流」所產生的傷害及提高缺血組織對缺氧的耐受度。然而它們都面臨著相同問題,即研究個案數少及方法不夠嚴謹,都必需藉由日後更完善的試驗來證明其功效。

另外,一般市面上常見的保健食品,納豆—內含納豆激脢(nattokinase),可溶解fibrin、活化pro-urokinase或提升t-PA含量,紅麴—具降血脂、抗氧化等能力,均被用於心腦血管疾病的預防,但在急性缺血性中風的治療是否見效,尚待證實。

一氧化氮(Nitric Oxide, NO)
一氧化氮是1998年諾貝爾生理醫學獎的得獎主題,自此之後一直獲得醫界的重視。它是一種可修復人體血管內皮功能的物質,扮演著血管清道夫的角色。一氧化氮具備擴張血管、抑制血小板凝集的附著、並抑制白血球的附著及趨化性,阻斷NMDA接受器等作用。目前研究顯示使用增加一氧化氮產生的藥劑(如nitrate L-arginine)並無法改善急性中風的預後。

NXY-059(Cerovive)
NXY-059是神經保護劑近年熱門的研究主題之一,它能抑制自由基產生並促使神經元細胞修復。動物試驗SAINT-I(Stroke-Acute ischemic NXY-Treatment I)的結果令人感到振奮,在與t-PA併用下出現較少梗塞後出血的現象;但進一步的試驗結果(SAINT-II)卻因不顯著而中止研究。

廣義的神經保護劑尚包括可抑制腦部缺氧、減少組織酸中毒、在動物實驗中可降低腦梗塞範圍的低溫療法、以及藉提升體循環氧分壓使腦部得到氧氣供應,減少腦部「缺血性再灌流」二度傷害的高壓氧。兩者都是被寄予厚望的研究主題,甚至已有成果顯示具初步療效,但仍需更多的臨床證據來確認。

缺血性中風是一個多致病因子疾病,故其機轉頗為複雜,除急性期死亡的憂慮外,倖存者又必須面臨肢體障礙及日後漫漫復健的過程,對個人、家庭、社會都造成沉重負擔。在當今尚缺少明確安全有效的治療情況下,神經保護劑似乎開啟了另一扇窗;其多重藥理機轉(廣效)及相對安全性都是它歷久不衰的主因,在「預防勝於治療」的觀念下勢必仍佔有一席之地,且相關研究正方興未艾。

 
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