學會會訊
顱內出血是抗凝血類用藥引發的出血風險中最令人畏懼的一種，原因在於它不僅嚴重時會導致死亡，更可能會造成患者失能而成為家庭的負擔，繼而抵銷了抗凝血劑預防血管栓塞的好處。在過去臨床醫師常常基於考量顱內出血的風險，將部分原本該使用抗凝血劑的病患（如：心房纖維顫動），改為使用阿斯匹靈做為替代用藥。隨著近年來新型口服抗凝血藥物的發展，大型的臨床試驗發現Apixaban和阿斯匹靈相比，不僅可以顯著降低心房纖維顫動病患中風發生的機率，也不會增加顱內出血的風險[1]。至此之後，阿斯匹靈在心房纖維顫動病患預防中風的重要性逐漸被新型口服抗凝血藥物所取代。
由於新型口服抗凝血藥物和傳統抗凝血劑相比，造成顱內出血的風險較低。因此，新型口服抗凝血藥物是否能用於傳統上使用阿斯匹靈來治療但理論上或許用抗凝劑更能有效預防腦中風的發生的一些疾病（如：來源不明的栓塞性中風、心房心肌病變、未被發現的心房纖維顫動等），也是一個值得探討的議題。此外，不同種類的新型口服抗凝血藥物之特性也有所不同。因此，我們透過統合分析的方法，結合各種臨床適應症之隨機對照臨床試驗之數據，來比較不同種類的新型口服抗凝血藥物和阿斯匹靈相比之顱內出血風險。
顱內出血（Intracranial hemorrhage）之風險
透過分析五個大型的比較新型口服抗凝血藥物和阿斯匹靈的隨機對照臨床試驗發現[1-5]，和阿斯匹靈相比，每天15-20mg的rivaroxaban會增加顱內出血的風險（Odds ratio=3.31），而每天10mg (或每天兩次5mg) 的rivaroxaban或每天兩次5mg的apixaban並不會增加顱內出血的風險（Odds ratio=1.43和0.84）（圖一）。
圖一：新型口服抗凝血藥物和阿斯匹靈相比之顱內出血風險
致死性出血（Fatal bleeding）之風險
綜合研究數據分析發現，和阿斯匹靈相比，每天15-20mg的rivaroxaban會增加致死性出血的風險（Odds ratio=2.37），而每天10mg (或每天兩次5mg) 的rivaroxaban或每天兩次5mg的apixaban並不會增加顱內出血的風險（Odds ratio=1.47和0.66）。
大出血（Major bleeding）之風險
綜合研究數據分析發現，和阿斯匹靈相比，不論是每天15-20mg或每天10mg (或每天兩次5mg) 的rivaroxaban皆會增加大出血的風險（Odds ratio=2.64和1.56），而每天兩次5mg的apixaban並不會增加大出血的風險（Odds ratio=1.12）。
次群組分析
在納入研究時有已發生之腦中風的次群組中，和阿斯匹靈相比，每天15mg的rivaroxaban會增加顱內出血的風險（Odds ratio=4.01），而每天兩次5mg的apixaban並不會增加顱內出血的風險（Odds ratio=0.76）。在納入研究時有心房纖維顫動的次群組中，和阿斯匹靈相比，每天兩次5mg的apixaban並不會增加顱內出血的風險（Odds ratio=0.84）。在納入研究時有已發生之靜脈栓塞的次群組中，和阿斯匹靈相比，每天20mg或10mg的rivaroxaban並不會增加顱內出血的風險（Odds ratio=1.53及0.50）（圖二）。
圖二：次群組分析
其他分析（Dabigatran及Edoxaban）
由於dabigatran和edoxaban並沒有直接和阿斯匹靈進行比較的隨機對照臨床試驗，我們使用dabigatran或edoxaban和warfarin相比較的隨機對照臨床試驗，和warfarin和阿斯匹靈相比較的隨機對照臨床試驗，來間接的進行dabigatran或edoxaban和阿斯匹靈的比較。透過間接性的比較，結果發現和阿斯匹靈相比，每天使用150mg或110mg的dabigatran和每天使用30-60mg edoxaban可能不會增加顱內出血和致死性出血的風險，但大出血的風險可能會上升（表一）。
| Dabigatran vs ASA Odds ratio (95% CI) |
Edoxaban vs ASA Odds ratio (95% CI) |
|
|---|---|---|
| Intracranial hemorrhage | 0.72 (0.42-1.23) | 0.75 (0.46-1.24) |
| Fatal bleeding | 1.08 (0.13-9.22) | 0.73 (0.41-1.31) |
| Major bleeding | 1.64 (1.32-2.03) | 1.24 (1.00-1.52) |
表一：間接比較Dabigatran或Edoxaban和Aspirin之顱內出血風險
結論
經由統合分析發現，和阿斯匹靈相比，每天15-20mg的rivaroxaban會增加顱內出血的風險；而每天10mg的rivaroxaban、每天兩次5mg的rivaroxaban或epixaban並不會增加顱內出血的風險。透過間接比較的分析發現，和阿斯匹靈相比，每天使用150mg或110mg的dabigatran和每天使用30-60mg edoxaban可能不會增加顱內出血的風險。
參考文獻
