學會會訊
面對健保因財務問題而實施的資源管控，照顧急性中風病人的臨床醫師常感到頭痛的問題之一是，到底要給予病患什麼程度的檢查與治療才是恰當的？MRI或MRA要不要做？心臟超音波可不可以排？不管有沒有加入醫院自主管理，「健保」就像緊箍咒一樣，限制著大部分醫師的思維。另一方面，實證醫學成為近來一面神聖不可侵犯的金牌，在它的光芒下，醫師面對個別的病人，是否曾忽略了一個問題：當下的「證據」真的能適用在這位病人身上嗎？本文想從個人的經驗觀察與反思提出一些看法，希望能引起一些討論與回應。
神經內科醫師照顧最多的是缺血性中風的病人。我們有幸正逢近10年來在急性缺血性中風治療的突破，而且這樣的努力繼續熱烈的進行中，除了新的藥劑和新的治療方法不斷開發中，影像學和功能性檢查的進步更是有目共睹。回到現實面：急性中風病人來到急診，第一張電腦斷層掃瞄沒有發現出血，如果即時到院，則有望接受溶栓治療，如果來不及，馬上開 始使用抗血小板劑，然後就是急性期的醫療，有各種指引可遵循。然而真正治療中風的醫師都知道，中風是一個非常異質性的症候群，可以由各種原因引起。對中風原因的進一步探查，尤其是血管的檢查，將有助於治療方法的選擇；即便是目前沒有特異性的治療，瞭解原因及其預後對病人和醫師來說，都具有實質的意義。
溶栓治療r-tPA的臨床試驗根據的是病人的症狀和電腦斷層掃瞄，不要求血管的檢查，也無法區分中風的亞型，雖然有突破性的療效，但距離完美還差很遠。這種半盲目而且有危險性的治療，看在治療中風醫師的眼裡，總是有些缺憾。如果我們有能力篩選更適當的病人，也許治療的效果更能提升。台灣在影像檢查工具的進步和普及性並不輸歐美國家，如何能夠整合這些先進的檢查用於超急性期中風，提供快速有用的診斷，以便選擇適當的治療，是值得我們努力的目標。
然而急性中風醫療的申報遭健保局刪退的原因常常是：重複或不必要的檢查，對治療病人沒有助益。這個理由常使得臨床醫師不願意花精神去瞭解他的病人。神經科醫師對神經系統的熟悉加上一身神經學檢查的武藝使他們比其他科醫師更能夠掌握中風病人的臨床表現。但是無可否認的，隨著進步的診斷工具增加我們對腦中風的認識，過去很多臨床診斷被証實是過於簡化，或甚至是錯的，小洞梗塞即是一例。如果我們自滿於粗略的診斷標準，和阿司匹靈25％的效果，將錯失幫助很多病人的機會。保險單位總是選擇對他們最有力的「證據」，尤其是大舉證據醫學的旗幟，認定雙盲對照的臨床試驗才是所謂的「證據」。但是沒有兩個中風病人是完全一樣的，食譜式的指引並不一定適用於所有病人。我們臨床醫師面對著單一病人，有時只要多一些檢查就可以知道到底發生什麼事，而難道這樣的瞭解真如健保局的說詞，臨床上一點用處都沒有嗎？沒有更精確的診斷和對致病機轉的更加瞭解，我們如何在治療上得到突破呢？
筆者能夠體認資源有限，適當的限制是應該而且是必要的。但是我們應該努力不讓不當的限制和誤解危急中風病人醫療的品質。美國資深的中風專家Dr. Louis R. Caplan時常為文呼籲，在managed care與evidence-based medicine當道的時代，中風臨床醫師還是要回歸基本面，多花時間和心思在個別的病人，因為詳盡的病史與和神經學評估、適當的使用診斷工具、以及審慎的選擇治療方法，才是一個醫師存在的本質。在台灣腦中風學會致力於提升全國腦中風醫療品質的當口，要排除影響進步的障礙，個人認為，其一是要透過臨床醫師的教育，並達成專業的共識，確立stroke specialist 的地位；其二就是要解除健保局加諸於醫師的魔咒，讓專業領導專業。
最近The Lancet Neurology有一篇短文提到，在神經學界，中風研究者獨領風騷，因為他們比其他神經專科領域的研究者進行更多的臨床試驗。作者解讀是因為傳統上，神經科醫師被訓練成臨床偵探(clinical detectives)，善於找出病灶，卻不擅長治療，而很多中風研究者則搭上了一九八O年代風起雲湧的臨床試驗列車，產生了不同凡響的成就。筆者的感想是，在中風醫師熱中於推動中風治療的同時，也能保有神經科醫師傳統的偵探文化，那就更完美了。
